病历书写基本规范示范病历分析 消化内科门诊记录

门诊记录（三）

姓名 黄振亚 性别 男 年龄 47岁         门诊号 910804

初诊记录

1991-8-20  间歇性上腹痛3年余。

3年来常感饭前上腹痛、烧灼样，伴喛气、反酸、饭后痛缓解，未曾诊治。今年初曾有“黑便”6天，但无呕血，经当地医院予“止血”治疗后痊愈。近7个月来疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解，但无乏力、消瘦。今年6月中旬在合肥市医院钡餐检查，诊断“十二指肠球部溃疡”。

过去患者身体尚好，无特殊病史可记。

体检  一般情况尚好。巩膜、皮肤无黄染，全身表浅淋巴结不肿大。心肺无异常。腹平软，全腹无压痛，未触及包块，肝、脾未触及。肝区无叩击痛。肠鸣音正常。双下肢无水肿。医.学.全.在线www.med126.com

处理         拟诊

1.上消化道钡餐检查      十二指肠球部溃疡

2.丙胺太林（普鲁本辛）15mg×20，15mg  tid

3.猴菇菌片^＃100，^＃3 tid

汪平

（李石  张贤康）

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