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  消化内科门诊记录           ★★★ 【字体:

病历书写基本规范示范病历分析 消化内科门诊记录

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-4 2:29:21 技能论坛

 

随访、复诊记录

1990-5-26  患者因反复发上腹痛20年,加重2月及黑便一次,于上月26日入院诊治,本月19日出院。出院一周来上腹痛未复发,已进普食,胃纳佳,无黑粪,无发热、咳嗽及咯痰。雷尼替丁每晚0.15g,已服完。

处理

  1.法莫替丁20mg×12,20mg每晚1次

  2.益肝灵100, 1 3/d

  3.胃镜复查

1990-6-26  无上腹痛发作,纳佳,平时学练太极拳。胃镜复查:十二指肠球部仍有畸形,前壁近小弯侧之溃疡为S1期,胃炎情况好转,糜烂已消失,胃窦部HP(幽门螺杆菌)检测阴性。医.学.全在线www.med126.com

体检  一般情况可,巩膜无黄染,心界不大,心率76/min,律齐,两肺肺气肿征,全腹平软,肝肋下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,无压痛,脾右侧卧位恰触及。腹部无移动性浊音,两下肢无水肿。

处理

1.法莫替丁20mg×24,20mg每晚1次

2.水飞蓟宾葡甲胺片50mg×100,100mg 3/d

3.定期复查甘胆酸、透明质酸及PⅢP

林钧

门诊记录(二)

姓名 赵尚文  性别  男 年龄  40岁            门诊号 910811

初诊记录

1991-8-11  上腹部反复隐痛7年,加重3个月。

自1984年冬开始,每当进硬食后半小时,感上腹部隐痛,不放射,伴喛气、反酸、纳差,常持续2小时左右后缓解。无发热、黄疸、呕血及黑便史。近3个月发作一次,1周左右缓解。食欲正常,无消瘦。1月前曾在外院作X线钡餐检查,结果阴性。

过去健康,无肝病及胃病史。

体检  一般情况中等,BP16/10.7kPa,P75/min,巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及。颈软,心、肺阴性。腹部平坦、柔软,上中腹加压有不适感,肝、脾未扪及,莫菲征阳性,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常。

处理       拟诊

1.抽血查HBsAg,抗HBcIgM,ALT            慢性胃炎

2.胆囊B型超声波检查。

3.丙谷胺0.2×60,0.4  tid

4.甲氧氯普胺(胃复安)5mg×40,10mg  tid

汪平

复诊记录

1991-8-18  服药后症状减,食欲增加,喛气、反酸减轻,精力比前好。肝功能检查结果在正常范围。HBsAg及抗HBcIgM(ELISA)阴性。胆囊B超正常。

体检  一般状况尚好,巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛。

处理

1.胃镜检查

2.丙谷胺0.2×60,0.4 tid

3.胃复安5mg×40,10mg tid

4.VitB1  10mg×40,10mg tid

汪平

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