病例分析纤维内镜检查 病例示范

三、纤维结肠镜检查

（一）纤维结肠镜检查申请单、报告单的内容及书写要求

1.纤维结肠镜检查申请单由经治医师填写，内容包括

（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、住院号、工作单位及职务、住址、电话号码、邮政编码、申请日期、申请医师姓名。

（2）简要病史  临床症状及体征、有关阳性发现应详细记明，有鉴别诊断价值的阴性结果亦应列入。检验、各项辅助检查应尽可能记明时间及施检单位，记明有无心肺疾患及功能情况，腹部手术史须明示名称及时间。

（3）临床诊断  要求详尽明确，对未能确诊的病例，应按主次列出拟依疾病名称，避免含糊其词。

2.纤维结肠镜报告单由检查医师填写，如由助手填写，须经检查医师审阅并签名方可发出。内容包括

（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、住院号、检查号、检查日期、检查医师姓名等。

（2）检查结果  应准确、详细、字迹清楚，对病变的描写应定位准确、范围明确、大小精确、抓住特点，突出性质。可分部位描述，也可根据病情进行总体描述，但必须写明所到达的部位，以便临床医师能准确判断和恰当选择下一步诊疗措施。

（3）诊断 应正确及合科规范，避免使用“待定”、“待排除”等字样。对一时尚难确定诊断的病例，可请示上级医师或待病理检查结果再下结论。

（4）报告单一式两份，一份送申请科纳入病案，一份检查室存档。此份尚应被充记录检查的全过程，包括术前准备、肠道清洁情况、检查经过、具体操作内容、病理检查具体资料、检查的补充说明等内容。

（二）纤维结肠镜检查申请单、报告单举例

X线片号368571     收费  全费√部分

超声号       纤维结肠镜检查申请单      门诊号

心电图号  住院号211474

申请日期1992年7月2日

简要病史  大便习惯改变11月，便血2月余。

患者自1991年8月起，无明显诱因出现腹泻与便秘交替，有左下腹隐痛不适，未予重视，至92年4月下旬起，发现便中带血，量不多，血呈鲜红或暗红色，与大便不相混，覆于大便表面，伴有粘液，有轻度里急后重感，曾按“内痔”治疗，效果不佳。

入院体检  直肠指诊未及肿块，指套有血染，余未发现阳性体征。

结肠气钡双重造影（本院）直肠与乙状结肠交界入恶性肿瘤（1991-6-26）

乙状结肠镜检查 距肛缘15～20cm处可见一菜花样肿块，占据1/2周径，表面糜烂，有出血。其他有关检查  粪常规检查（1991-6-28）红细胞40-60/HP

临床诊断  直肠乙状结肠交界处癌

有否心脏病史及腹部手术史  无

纤维结肠镜检查志愿单已由患者家属签字

附  纤维结肠镜检查志愿书

1992年7月2日

纤维结肠镜检查在诊断大肠疾病上具有准确、直观等优点，并能在镜下进行一系列治疗工作如息肉的圈套等，因而在临床上有很大的实用价值，成为一项必不可少的诊治手段。但是在它的实际诊治过程中极个别病人可能会出现肠穿孔、出血等并发症，而且有一定的危险性，特此事先交代，若能理解并同意接受检查，请予签字为证

病员家属

纤维结肠镜检查预约单

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