病例分析纤维内镜检查 病例示范

二、纤维上消化道镜检查

（一）纤维上消化道镜检查申请单、报告单的内容及书写要求

1.纤维上消化道镜检查申请单由主治医师授意经治医师填写，内容包括：

（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号、住院号、工作单位及职务、住址、电话、邮政编码、申请日期、申请医师姓名等。

（2）简要病史  写明发病年月、病程长短、疼痛部位、性质、有无周期性及其与饮食等的关系，出血次数、时日，过去内镜检查所见。

（3）体检  阳性体征及重要的阴性体征。重点为腹部器官及淋巴结等有何异常表现。

（4）辅助检查  是否做过X线胃肠检查、胃液分析、大便隐血、出血时间、血凝时间、HBsAg、HBeAg等检验，其结果如何。

（5）临床诊断及检查目的与要求

2.纤维上消化道镜检查报告单由检查医师填写，内容包括：

（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号、住院号、上消化道镜检号、报告日期等。

（2）内镜所见  说明病变的部位、大小、深浅、形态、性质、注意可用于鉴别良性与恶性病变的特点。

（3）注明活检部位及数量。刷检者应记明涂片种类及张数。

（二）纤维上消化道镜检申请单、报告单举例

X线片号     收费 全费√部分

超声号      纤维上消化道镜检查申请单     门诊号

心电图号  住院号208407

申请日期1991年8月20日

病史  主诉  上腹痛7年，加重伴黑便5天。

疼痛  （写明部位、性质、周期性、节律性及与饮食、气候、情绪的关系）7年来上腹部剑突下常胀痛，空腹时及夜间发作，进食后可缓解，不向他处放射，秋冬季发作频繁。近5天来疼痛加重，并发现大便发黑。

反酸  有 嗳气 有 上腹 饱胀 有 食欲 佳

呕吐  有 呕血及/或黑便 过去无 体重56.5kg，无明显减轻 其他 无

过去内镜检查结果及病理报告  1990-9-20 纤维胃镜示：十二指肠球部溃疡

体检  一般情况  良好，血压16/9.3kPa(120/70mmHg)。左锁骨上淋巴结未触及。

心肺  心率80/min，律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清晰。

腹部 平、软，剑突下偏右压痛，无肌卫及反跳痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常。

脊柱  无畸形。

其他 未见异常。

辅助检查 X线检查  十二指肠球部溃疡（1991年3月）胃液分析  未查

  血红蛋白  100g/L        大便隐血 +++

  出血时间3/2min  血凝时间2min  HBsAg   HBeAg

  ALT  26U   其他

临床诊断  急性上消化道出血 十二指肠球部溃疡

检查目的 明确诊断及出血原因

申请医师 王  仁

（下联复印一份送申请科纳入病案）

   2.慢性表浅性胃炎（胃窦部）

收费 全费√部分

    纤维上消化道镜检查报告单        门诊号

上消化道镜检号910588      住院号208401

报告日期1991年8月20日

内镜所见  内镜型号 XS-4

   食管  正常

   贲门  正常

   胃底  正常

   胃体  正常

   胃角 胃角正中胃窦侧有0.7×1.0cm的圆形溃疡，稍凹陷，表面被覆薄白苔，周围粘膜
    轻度充血，无隆起及糜烂。

   胃窦  胃窦粘膜较粗糙，红白相间，未见血管显露，幽门前区皱襞增粗，充血较明
    显。

   幽门  幽门孔欠圆。

   十二指肠  球部大弯侧有一纵行粘膜皱襞，近幽门处有0.5cm之浅溃疡，类圆形，覆薄
   白苔，中央有针帽大棕黑色陈旧血痂，无活动性出血。周围粘膜充血。

照像         ①           ②           ③          ④

部位

张数

活检         ①          ②           ③          ④

部位  胃角溃疡处

块数  4块

刷检 涂片/张

内镜诊断 1.复合性溃疡伴球部溃疡出血（非活动性）

   2.慢性表浅性胃炎，胃窦部

检查者 李白

（李桂生）

上一页  [1] [2] [3] [4] 下一页