儿科主治医师《答疑周刊》2018年度第18期刊

慢性肾小球肾炎

病因及发病机制

慢性肾小球肾炎是指病程超过1年，有不同程度的肾功能减退和（或)高血压的肾小球肾炎，缓慢进展的过程，常最终进展至终末期肾改变。

本病起自各种病因及病理改变的原发或继发的肾小球疾病，发病后持续进展的可能原因有:①原发病仍持续活动。②肾小球局部血流动力学的变化；此多为肾损伤后的代偿和（或)适应性改变，主要为肾小球局部的高灌注、高滤过改变；此种血流动力学的持续状态，将导致肾小球硬化。③持续存在的蛋白尿本身可致肾小管间病变。④高血压本身对肾之影响。

病理改变

可呈多种改变，即仍可遗有导致慢性肾炎的原发疾病的改变，如膜增生肾炎、局灶节段性硬化、系膜增生性改变等，至病程晚期上述原发病变进展至终末期固缩肾的病变，即肾萎缩、广泛的肾小球硬化、肾小管萎缩、纤维化等改变。

临床表现

1.起病有以下几种方式 ①有急性肾炎或肾病综合征的明确病史，但病程迁延或多次反复，终发展至慢性肾小球肾炎；②隐匿起病，于体检、尿检时发现有血压高及尿异常；③以非特异症状起病，小儿常因苍白、乏力、生长发育迟缓而就医，经进一步检查发现血压高及肾功能减退。

2.慢性肾小球肾炎本身常表现为轻重不一的水肿，多有血压增高，夜尿多，生长发育停滞或迟缓，易乏、无力、食欲减退，贫血、皮肤干燥、瘙痒。最终呈现尿毒症时各器官系统受累症状（详见慢性肾衰竭)。还有部分患儿上述非特异症状未引起家长重视或被忽略，但于某些诱因（如感染)后肾功能进一步急剧恶化时受到注意。

实验室检查

实验室检查

1.尿液检查 视原发疾病而异，一般均具有程度不一的蛋白尿、血尿，尿比重常固定于1.010左右。

2.血常规 不同程度的贫血，多属正细胞性贫血。

3.肾功能 肾小球滤过功能受累，故内生肌酐清除率下降，当＜50%以下时则血中BUN和肌酐增高。肾小管功能多有浓缩功能下降。

水、电解质及酸碱失衡，血生化常有血磷增高，血钙下降，当尿量减少时血钾可升高，血钠一般偏低。常有酸中毒。

4.影像学检查 B超病程早期肾大小尚正常，晚期肾缩小。X线骨骼检查可显示肾性骨病改变。

5.肾活检 疾病后期其病理改变多已呈非特异的硬化性或增生硬化性改变，且肾多已缩小，肾穿刺较困难且易发生出血等合并症，故一般不行肾活检。但在肾尚未明显缩小，又需明确原发病之性质及病变程度，以便指导治疗措施者，可谨慎地行肾活检，并注意术后合并症的发生。

诊断及鉴别诊断

根据以下三点可作出临床诊断:①肾炎性尿改变，即程度不一的蛋白尿、肾小球性血尿。尿液改变程度不一定与病情相平行，如病程晚期，有时尿蛋白量反可减轻。②不同程度的肾功能减退和（或)高血压。③病程1年以上。

尽可能明确致慢性肾小球肾炎的原肾小球疾病的类型以及促其慢性持续进展的可能因素（如持续之高压血)，以期能给予相应治疗。

应注意与下列疾病鉴别：

1.有无先天、遗传性肾疾患，如时综合征、肾发育异常或畸形。

2.有无慢性泌尿系感染、肾盂肾炎、反流性肾病。

3.某些诱因（如并发感染、肾毒性药物的应用)致潜隐的慢性肾炎急性加重，需与急性肾炎或急性肾衰竭鉴别。

治疗

1.治疗原则 对已明确之病因或原发病给予治疗，保护肾脏，防治慢性进展，避免和及时防治可能加重的诱因。

2.一般治疗 病情较轻者一般不过多限制活动，但避免过度劳累。注意预防和及时诊治各种感染，清除感染灶。在药物应用中避免肾毒性药物。

饮食:伴水肿、血压高者适度限盐。蛋白摄人视年龄、肾功能程度而异。需兼顾小儿营养需要及肾负荷两方面。补充多种维生素。

3.控制高血压 伴水钠潴留者给予利尿剂。针对高血压可选用钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂，后者除具降压作用外，对有蛋白尿者还有减少蛋白尿、延缓肾脏病持续进展之功，但应注意有无禁忌证、肾功能低下程度以及不良反应，需监测肌酐清除率、BUN及血钾改变。

4.对仍呈活动性改变的原发肾脏病给予相应治疗，如狼疮肾炎仍呈活动病变者给予特异治疗后可使已变化之肾功能有所恢复，延缓进展。

5.肾功能不全的治疗 参见慢性肾衰竭。