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各家经方:感冒论治---胡希恕


感冒论治
(胡希恕)
感冒本属外感病   论治亦当用六经
感冒又称伤风,相当于西医的上呼吸道感染(鼻、咽、喉、扁腺炎症)。感冒之名何时形成尚无确论,一般教科书说始于北宋,系指杨士瀛《仁斋直指方·诸风》引《和剂局方》之参苏饮:“治感冒风邪,发热头痛咳嗽声重,涕唾稍粘”,这里的感冒:字尚属动词。元代《丹溪心法·中寒附录》:“凡证与伤寒相类者极多……初有感冒等轻症,不可便认作伤寒妄治。”这里正式提到感冒的名词。值得注意的是,朱丹溪这里所说的伤寒,系指《伤寒论》第3条:“太阳病;或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”其意是说感冒有轻有重,有可能是中风,有可能是伤寒,有可能是温病,不能都作伤寒看待。明代龚廷贤《万病回春》提出把感冒分为风寒、风热两证型为主,后世多有宗此者。明代张景岳《景岳全书·伤风》:“伤风之病,本由外感,但邪甚而深者,遍传经络,即为伤寒;邪轻而浅者.只犯皮毛,即为伤风。”他这里说的伤风,强调了病情轻,比伤寒轻,这段话给后人以误解.以至提出“感冒不同于伤寒”的论调。历代各家对感冒不同认识的产生,一是用病因.感邪的性质来推理、分证型。一是用八纲来分证型。当然更受临床经验的影响,而临床经验丰富者.多认为感冒是外感病之属,有的症状就屑伤寒,一些人提出“感冒不同于伤寒”含糊不清的概念,是不科学的。实际早在宋代就用六经辨证论治伤风。如陈无择将伤风列为专题论述,他在《三因极一病证方论·叙伤风论》中,以六经辨证治疗伤风,如太阳伤风用桂枝汤,阳明伤风用杏子汤.少阳伤风用柴胡桂枝汤,太阴伤风用桂枝加芍药汤,少阴伤风用桂附汤,厥阴伤风用八珍汤。也说明感冒、伤风临床症状可出现六经症状,不仅只现表证、太阳病。现代西医认为感冒是上呼吸道感染,所述临床表现也多有伤寒之属及六经各证。因此用六经辨证理论才能正确指导治疗感冒。
感冒在表变匆匆  审证勿疏有合病
例1陈某,男,24岁,病案号97771。
初诊日期1965年10月9日:昨天打篮球后用凉水洗澡,今早感恶寒身热(T38.6℃)、无汗、头痛、身酸痛、口不渴、舌苔薄白,脉浮紧。此属太阳表实证,治以发汗解表,与麻黄汤。
麻黄三钱,桂枝二钱,炙甘草二钱,杏仁三钱。
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结果:上药急煎即服,并加盖棉被得微汗出,热渐退,未再服药,调养两天自愈。
例2刘某,女,28岁,病案号12517。
初诊日期1965年8月30日:昨日受凉后,出现鼻流清涕、喷嚏、头痛、头晕、微恶风寒,咽痒,舌苔薄白浮黄,脉细数。证属太阳阳明合病,与桑菊饮加石膏
芦根五钱,桑叶三钱,菊花三钱,连翘三钱,薄荷二钱,杏仁二钱,炙甘草二钱,生石膏一两半。
结果:上药服二剂,症已。
按:胡老常用经方,但遇感冒、咳嗽初起,阳明里热轻者(温病学派辨证多为风温表证时),常用桑菊饮加减,疗效亦颇佳。实不失六经辨证和辨方证之旨,又善学时方之意。
例3张某,男,44岁,病案号96718。
初诊日期1965年2月25日:自昨日来,恶寒,无汗,项背强,头痛,腿痛.口唇干,舌苔薄白,脉浮紧。证属太阳阳明合病,与葛根汤加石膏。
葛根三钱,桂枝三钱,麻黄三钱,白芍三钱.生二钱,大枣四枚,炙甘草二钱,生石膏一两。
结果:上药服一剂,感冒证解。
按:以上三例,例1为单纯表实证,故用麻黄汤发汗得解。后两例,虽发病仅一天却都合病阳明里证,故治疗不能仅用汗法,必同时兼清阳明里热,因治疗得法,故很快皆愈。这里值得注意的是,同样是太阳阳明合病,例2用了桑菊饮加石膏,例2用了葛根汤加石膏,还有临床常见一发病即呈大青龙汤、麻杏石甘汤方证,这是因为临床所表现的方证不同,必须应用不同的适应方药治疗之故。这也就是胡老
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所强调的:临床辨证论治,不但要辨六经,更重要的是辨方证。
这里也可看出,感冒与其他外感病一样,证在表时变化多端而快。感冒所呈现的表证是很短暂的,很快出现合病、并病,有的一发病就可能是合病,如例2、例3。因此一些教科书称感冒无传变是不符合临床实际的。
感冒并非皆表证   治疗当忌都发汗
例4唐某,男,35岁,病案号37867。
初诊日期1965年4月24日:感冒三天,咽痛,口干,恶心,不欲食,头痛、头晕,咳则右上胸疼,舌苔白,脉弦细稍数。证属少阳阳明合病,为小柴胡加石膏桔梗汤方证。
柴胡四钱,半夏三钱,黄芩三钱,党参三钱,生姜三钱,大枣四枚,炙甘草二钱,苦桔梗三钱,生石膏一两半。
结果:上药服三剂,口干、咽痛已,咳嗽亦不明显,但感恶心、腰痛,下肢凉,上方去苦桔梗,加桂枝、赤芍各三钱,生龙骨牡蛎各五钱,服三剂诸证已。
按:此患者以咽炎为主的上感,是临床多见的感冒.因多数初起不来诊,故来诊时表证已不明显,而呈半表半里少阳证或少阳与阳明合病,故胡老常以小柴胡汤加减治疗。小儿患者感冒更多呈现此方证。此时如用汗法解表,徒伤人体津液、正气,使感冒迁延不愈、加重,感冒后自服许多药,或治疗不当而长期不愈者屡见不鲜。这就告诫后人,感冒虽小病,治疗也要辨证论治。一见感冒就解表,是非常错误的。
例5张某,女,27岁,病案号125。
初诊日期1965年9月24日:一月来感冒,头晕、咽
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痛、咽痒、鼻塞、流涕等反复出现,前医曾诊为“秋燥”、风热束肺,用薄荷喉片六神丸、桑菊饮、银翘散等,症状不减却越来越重,因而找胡老会诊。近症:头晕,头痛,背痛,恶寒,咽痒而咳,咯痰困难,晚上尤甚,口苦咽干,舌苔薄白,脉弦细数。胡老辨证为三阳合病,为柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤加石膏方证。
柴胡四钱,党参三钱,半夏四钱,黄芩三钱,桂枝三钱,白芍三钱,厚朴三钱,苏子二钱,苏叶二钱,生姜三钱,大枣四枚,茯苓三钱,炙甘草二钱,生石膏一两半。
结果:上药服三剂,头晕、头痛、口苦解,背痛、咳嗽减未已,仍微恶寒,脉已不数,与桂苓五味姜辛夏杏甘草汤,服六剂症已。
按:此患者初起为鼻炎、咽炎,西医诊断为上呼吸道感染,中医贯称感冒、伤风。前医称为“秋燥”,而用清凉解表久不效,是因辨证不确,方药不对证。转至胡老会诊时,呈三阳合病挟饮,故以柴胡桂枝汤加石膏和解三阳,并加半夏厚朴汤化痰降逆,使三阳证很快解。后以桂苓五味姜辛夏杏甘草汤化痰降逆,遂使病愈。可见感冒、伤风并非只现表证,如不仔细辨证,凡见感冒悉用辛凉或辛温发汗解表,徒伤津液,伤人体正气,使病情迁延、加重,惟有以六经辨证,辨清方证,才能做到药到病除。
表证阴证阳证分   论治温补发汗殊
例6贺某,男,8岁,病案号79322。
初诊日期1965年10月23日:感冒发热一周,每日上午一点半出现发热(T38℃左右),汗出,至夜12点后烧自退,饮食精神均好,大便隔一二日一行,他无不适,舌苔
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白润,脉虚数。证属太阳表阳证,为营卫失和之桂枝汤方证,与桂枝汤:
桂枝三钱,白芍三钱,生姜三钱,大枣四枚,炙甘草二钱。
结果:上药服二剂,上午已无发热,下午1点后尚有低热(T37.2℃一37.5℃),舌苔薄黄,脉尚稍数,与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏三剂,诸证解。
按:本例为小儿,因自我感觉及表述能力差,故症状表现不多,但抓住为太阳表阳证与桂枝汤调和营卫则解。
例7许某,男,47岁,病案号3752。
初诊日期1978年5月4日:感冒2天,右头痛,自觉无精神,两手逆冷,无汗恶寒,口中和,不思饮,舌质淡.舌苔薄白,脉沉细,咽红滤泡增生多。此属虚寒表证,治以温阳解表,与麻黄附子甘草加川芎汤:
麻黄三钱,制附子三钱,炙甘草二钱,川芎三钱。
结果:上药服一剂,微汗出,头痛解,未再服药,调养两日,精神如常。
按:何廉臣的《重订全国名医类案》中就载有少阴感冒,认识到因体质的不同感冒出现的症状则不同,也即感冒与其他外感病一样表现为太阳病和少阴病。体质强壮者呈太阳病用发汗解表治疗,四太阳病又分表实(如例1)(无汗)、表虚(自汗恶风)。发汗法又有所不同,例6即太阳表虚证,用桂枝汤调和营卫发汗解表。而例7是体质阳虚明显的咽炎感冒,呈现虚寒阴性表证,即少阴病,解表须用汗法,但须加温阳强壮的附子等才能驱除外邪。这就是《伤寒论》表证分阴阳,即分为太阳、少阴,治皆用汗法而有不同的实质。

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陈无择将伤风列为专题论述,他在《三因极一病证方论·叙伤风论》中,以六经辨证治疗伤风,如太阳伤风用桂枝汤,阳明伤风用杏子汤.少阳伤风用柴胡加桂枝汤,太阴伤风用桂枝加芍药汤,少阴伤风用桂附汤,厥阴伤风用八珍汤
同样是太阳阳明合病,例2用了桑菊饮加石膏,例2用了葛根汤加石膏,还有临床常见一发病即呈大青龙汤、麻杏石甘汤方证
昨日受凉后,出现鼻流清涕、喷嚏、头痛、头晕、微恶风寒,咽痒,舌苔薄白浮黄,脉细数。证属太阳阳明合病,与桑菊饮加石膏。
感冒三天,咽痛,口干,恶心,不欲食,头痛、头晕,咳则右上胸疼,舌苔白,脉弦细稍数。证属少阳阳明合病,为小柴胡加石膏桔梗汤方证。
一月来感冒,头晕、咽痛、咽痒、鼻塞、流涕等反复出现,前医曾诊为“秋燥”、风热束肺,用薄荷喉片、六神丸、桑菊饮、银翘散等,症状不减却越来越重,因而找胡老会诊。近症:头晕,头痛,背痛,恶寒,咽痒而咳,咯痰困难,晚上尤甚,口苦咽干,舌苔薄白,脉弦细数。胡老辨证为三阳合病,为柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤加石膏方证。(三阳合病挟饮)。
结果:上药服三剂,头晕、头痛、口苦解,背痛、咳嗽减未已,仍微恶寒,脉已不数,与桂苓五味姜辛夏杏甘草汤,服六剂症已。
感冒2天,右头痛,自觉无精神,两手逆冷,无汗恶寒,口中和,不思饮,舌质淡.舌苔薄白,脉沉细,咽红滤泡增生多。此属虚寒表证,治以温阳解表,与麻黄附子甘草加川芎汤

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请问楼主:例2例3的阳明表现是什么?
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