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伤寒杂病:《伤寒论》第159条解析

伤寒论》第159条云:“伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,利不止。医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。”若只知赤石脂禹余粮汤为温涩固脱之剂,而对利不止之成因、服理中而利益甚、利在下焦的内涵、复不止当利小便等问题不加深究,则不能展现《伤寒论》之辨证论治体系。
  由《伤寒论》第163条:“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”可知第159条之“伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬”应是伤寒治疗不当,误用泻下之汤药,当处以桂枝人参汤,一者温中散寒止利,二者解表,此条之主症应是下利不止而非心下痞硬,医者却误把心下痞硬作为主症,认为是痞证,而据第158条:“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。”处以泻心汤,则药证不符,利不止。
  “医以理中与之,利益甚”是理解的难点,大多数医家都把“利益甚”的原因归于其后的“理中者,理中焦”,前文已叙第159条所述病证之初为伤寒误服泻下之汤药,而至下利不止,当依据第163条处以桂枝人参汤,桂枝人参汤方用桂枝四两、炙甘草四两、白术三两、人参三两、干三两,而且是先煮人参、白术、干姜、炙甘草四味,后纳桂枝,实际便是取理中汤以温中散寒,纳四两桂枝,重在温中兼以解表,因此,从这层意义上讲,既然中焦虚寒一直是第159条下利证的基本病机,那么所处方药当以理中加减,“医以理中与之”并没有错,与“利益甚”也没有直接的因果顺承关系,前辈医家并不是没有意识到这个问题,但多死于句下,把《伤寒论》神话,而牵强解释以自圆其说。如程应旄释曰:“下脱上结,理中反成堵截上下二焦,无由交通,所以利益甚。”王子接释曰:“仲景治下焦利,重用固涩者,是殆以阳明不阖,太阴独开,下焦关闸尽撤耳。若以理中与之,从甲己化土,复用开法,非理也。”笔者认为“医以理中与之”与“利益甚”并无因果关系,或者说,导致“利益甚”的原因是多方面的,有可能是病势加重,理中虽切合病情但药轻病重,无法抵挡病势的进一步加剧,故在外在表现上依然是“利益甚”,但是我们不能因此而说处以理中是药证不符,加重了病情。临床上我们用药常有“效不更方”和“不效守方”的说法。“效不更方”容易理解,“不效守方”却是一种胸有成竹的执着,如果对病机对疾病的整个发展过程没有明确的把握,应诊之初便处以几副试药,一见无效,便更换其它方剂,如此怎能“不效守方”?
  既然病情持续加重,处以理中之辈只能是杯水车薪,那应该如何施治?第159条原文的回答是“理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之”,柯琴在其《伤寒来苏集》“泻心汤证中”中曾云:“服汤药而利不止,是病在胃,复以他药下之,而利不止,则病在大肠矣。理中非不善,但迟一着耳。”初服泻下之汤药导致下利不止,病位初在胃,后继续以药攻下,利甚不止,病位在大肠,可见“理中者,理中焦,此利在下焦”的内涵便是随着病情的加重,下焦的病变逐渐凸现,单纯应用理中,虽切合病机,但是相对于病情病位的变化只能是“迟一着”,因此,此时的治疗原则应该是在理中的基础上再处以固大肠之脱的药物。诚如柯琴所言:“夫甘姜参术,可以补中宫大气之虚,而不足以固大肠膏脂之脱,故利在下焦者,概不得以理中之理收矣……凡下焦虚脱者,以二物(赤石脂、禹余粮)为本,参汤调服最效。”理中虽能温补脾胃之阳气,但是却无“收”的功用,因此须在温补脾胃的基础上,再加上固涩大肠的药物,如赤石脂、禹余粮,这亦是“凡下焦虚脱者,以二物为本,参汤调服最效”的内涵。清代医家沈明宗在其《伤寒六经辨证治法》中曾讲:“盖理中汤,但理中焦脾胃之气,此连下焦与大肠之气不固,水谷直趋肠间,所以其利益甚。”亦是表明了理中汤仅是调理中焦脾胃之气,而病情逐步发展后又涉及下焦与大肠(“连”表明了病位是中焦与下焦),所以治疗时应该在理中汤的基础上再加用赤石脂、禹余粮之辈,现在有的学者讲屡用下药之后病位已经由中焦虚寒转为下焦滑脱,已无中焦之病变,应用理中汤只会加重病情导致利益甚,只处以赤石脂禹余粮汤即可,这只是对第159条的白话直译,是不恰当的。《伤寒论》第306条“少阴病,下利便脓血者,花汤主之”,桃花汤煎服法是一半入煎,一半为末冲服便是取其收涩固肠之用,由此亦可见仲景标本兼顾之法。同样道理,“复不止者,当利其小便”,并不是说疾病进一步发展后,一概抛却前法单纯应用利小便即所以实大便之法,而是指在其前所处方的基础上少少佐用利小便之剂。
  综上所述,第159条展现的是仲景治疗伤寒误下而致利的动态诊疗过程,其中亦有下利证与痞证的鉴别,病证之初当以桂枝人参汤加减治疗,惜医者误以为痞证而行泻心汤,又处以泻下之剂,无效,病者遂就仲景诊治,仲景先处以理中汤,但相对病情之发展可谓晚矣,遂思病已兼见下焦失固,故在理中的基础上又佐以赤石脂、禹余粮加减治疗。这才是合乎临床实际的阐释。
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