上次课脏结证没有讲完，脏结证是内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的一种表现，脏结证还有一条原文，第 167 条(讲义79页)，“病胁下素有痞，连在脐旁， 痛引少腹入阴筋者， 此名脏结，死”。病人平素胁下有痞块。《伤寒论》里所说的痞，在许多情况下，是指的一个自觉症状，是指心下，也就是胃脘部自觉胀满堵塞不通的一个自觉症状，但是在167条所说的这痞，不是一个自觉症状，而是指一个肿块。要注意呀，这个痞是指一个肿块。“胁下素有痞”是指肿大的肝脾，连在脐旁。我们在城里很难见到这种病，特别是在寄生虫病发生的地方，有时候脾大到什么程度？脾不是在左侧吗？脾能大过脐中线，跑到脐中线的右侧，巨大的肝脾肿大，这里所说的“ 病胁下素有痞，连在脐旁”，这就是那巨大的肝脾肿大。这是病程日久，寒积内凝，气血壅结所造成的。脏结证，病程日久，寒邪内凝，气血壅结所造成。连在脐旁，肿块连到脐旁。当病证发作的时候，这个肿块疼痛，痛引少腹，一直连及到少腹部也痛，疼痛向少腹部放散。“入阴筋”，阴筋大家看注解，是指外生殖器，所谓入阴筋，是指使阴筋孪缩。因为叫阴筋，所以这证候也叫缩阴证。这种病症多见于男性，男性的睾丸，男性的阴筋，缩到腹部。这是由于腹部筋脉的剧烈痉挛给牵引进去的。所以叫“痛引少腹入阴筋” ，使阴筋入。而男性的外生殖器，有叫阳具，所以有的书有把它叫做“缩阳证” 。缩阴证也罢，缩阳证也罢，都是指的使阴筋挛缩。 “此名脏结，死” ，说这就是脏结，它的预后不良。这个证候是内脏阳衰，阴寒凝结，气血壅滞，气滞血瘀，最后寒邪很盛，使三阴筋寒凝，痉挛，疼痛，出现了这种情况，在古代应当说这是一个由肝脾巨大肿大的一个病证，病程晚期以后所出现的一种症状，血瘀，阴血枯竭，真阳衰微，经脉拘挛这些症状，所以它的预后是不良的。
可是就是因为《伤寒论》提到了“痛引少腹入阴筋者死”，今天临床上，看到某些缩阴证或缩阳证之后，无论是病人的自身，还是病人的家属，都惊慌失措，认为这东西一缩回去就没有命了。我们前几年遇到过好几例这种病人，病人的家属和病人自己都惊慌失措，可是我们遇到的这些病，他都没有胁下素有痞，他是新得的病，什么原因引起的呢？有的是下河补鱼着凉，有的是房事过度，有的是房事过度之后又马上游泳等，着凉所造成的，引起一时的肌肉痉挛造成的这种证候，对这种证候，我们医生应该心里有底数，他还不是死证。我们遇到的那几例病人，是用什么方法救治呢？实际上点燃三、四根艾条，一块点燃，让他的家属灸会阴穴，灸少腹部，关元、气海穴，灸上它三四十分钟，慢慢慢慢地肌肉痉挛就缓解了，用药的时候，就用一些助阳的、散寒的，有的人舌苔很厚腻，加上一些化湿的药。
脏结证仲景没有提出具体的治法，我刚才所说的大剂量的，多条艾条来灸，也不是指的脏结证，那是单纯的缩阴证，或者叫缩阳证。对于脏结证来说，特别是167条，这是个巨大的肝脾，或者肝脾的肿瘤，都可能导致这种情况，病一般是比较重的，所以仲景一条说难治，一条说不可攻，一条说死，可见脏结证是一个比较重的证。脏结证放在这里主要是和结胸证相鉴别，和心下痞证相鉴别的。脏结证这就学完了。
下面谈痞证。痞证也叫心下痞证，它是一个心下胀满堵塞不通的自觉症状。如果一个证候，它是以心下痞为主证的，我们就把它叫做心下痞证。如果一个证候，它在它的病程中可能会见到心下痞，这时候我们就不就把它叫做痞证，只不过这个心下痞是在某一个证候的病程中的可能出现的一个兼症。比方说前面学过的桂枝人参汤证，它是里虚寒的下利，又兼有表证的发热，仲景把它叫做胁热而利，由于脾虚寒的下利，它有脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿内凝，寒湿凝滞之后，使中焦气机不畅，可以兼见心下痞硬，我们没有把它归属于痞证的范畴，是因为那个心下痞硬，在桂枝人参汤证中，仅仅是可能出现的兼证，而不是它的主证。这个概念应当清楚。我们在学太阳蓄水证时，提到过五苓散的适应证，五苓散证是外也表邪，内有蓄水，水蓄下焦，膀胱气化不利，下边也小便少，上边口渴、消渴、烦渴，渴欲饮水，由于膀胱气化不利，水液不能外排，下窍不利，水邪上逆，阻滞中焦气机，可能兼见心下痞，尽管后世有人把它叫做水痞，但是我们仍然没有把五苓散证叫做心下痞证。原因就是诊断五苓散证，主要是小便不利，小便少，口渴、消渴、烦渴，渴欲饮水，而不是因为心下痞我们才诊断为五苓散证。这个概念基本明确了，下面讲痞证时，我们就知道它们必须是以心下痞为主证的一组证候，和结胸证相比较的。
151条，“脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞，按之自濡(软)，但气痞耳”。
“濡”字，在这里读“软”字， 为什么读“软”？ 它实际上就是“软” 。软字古时是写成“软"， 耎 = 需， 所以“濡”应该就是软。“按之自濡，但气痞耳”，心下痞它只是一个气机的壅滞，它不是有形之邪的阻滞，所以它和结胸证不同，结胸证是心下痛，按之石硬，在这是按之自软，只不过是气机的痞塞，气机的壅滞罢了。这是心下痞的特征。
看它的成因，“脉浮而紧”这是太阳伤寒， 反而用了下法，“紧反入里”，是指邪气入里了，就形成了心下痞。我们现在再和72页的131条相联系，131条，“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也”。 照个阴、阳怎么来解释？我们在前面讲131条时说，按照传统注家的说法，病发于阳是发于太阳，病发于阴是发于太阳之外的里，里证有可下的，有不可下的。对于里证不可下的的证候，误下就可能造成心下痞证。我们当时也说了，引用第7条，“发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”，也有人把那个阴和阳，解释成三阴三阳，解释成太阳少阴，解释成伤寒中风，所以对阴阳的确切的含义和解释，可以说是众说纷纭，莫一是从。如果我们把151条所说的，“脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞”，是指太阳伤寒表实证。再看131条，“病发于阳”，那就应当指的是太阳中风，是太阳中风误下，热入就作结胸，“病发于阴”，应当指的是太阳伤寒，太阳伤寒证，误下就会造成心下痞。所以如果是说研究《伤寒论》，研究它的文字，我们可以这样抠，以151条反证131条的“病发于阴”，就是病发于太阳伤寒，这是一种研究《伤寒论》的纯做文字研究的一种方法，但是临床上，我们没有必要这么做，你只要有这个证候，我们就用这个方子治疗。至于这个证候到底是病发于里误下而来的，还是病发于太阳伤寒误下而来的，关系都不大。
我们的人体，这属于上，这属于下，这属于中。中焦这区域，我们把它叫做半上半下，人体心火的下交，肾水的上奉，要通过中焦，胃气的降浊，脾气的升清，要通过中焦，肺气的肃降，肝气的生发，要通过中焦，所以中焦是人体阴阳、气血、水火、气机升降的枢纽，而且中焦胃气对人体阴阳、气血、水火、气机升降有主动调节和控制的www.med126.com作用。这个作用，叫做胃气的斡旋作用。斡旋这词，今天在报纸上经常看到，是外交中常用的，如果两个国家之间发生了贸易的纠纷，常会有另外一个国家的总统，在这两个国家都有一定的威望的，他今天访问这个国家，明天访问那个国家，在中间进行协调，所以斡旋就是一种协调作用。你别看中焦胃的降浊，脾的升清，它不单纯是对消化系统机能的一种影响，它对全身气机的升和降，都有调节和控制作用。这作用就叫胃气的斡旋作用。
首先我们明白了，中焦是人体的一个枢机，一个枢纽，什么枢纽呢？是半上半下的枢纽，调节半上半下之枢的，主要是依赖胃气，别看胃气的降浊，只是把饮食物让它通顺下行，实际上胃气降浊的这个功能，对全身气的升降，都有调节和促进的作用。你看胃气上逆的恶心呕吐的人，手脚也冰凉了，全身脏腑机能紊乱了，厥阴病篇会提到，”少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死”。当胃气虚或受邪气的干扰，或单独的胃气虚，或单独的受邪气的干扰，或两个因素都存在，使中焦斡旋失司，枢机不利，则气壅滞于中焦，而成心下痞。心下痞就是这么形成的。尽管病人感到胃脘部堵塞，胀满不通，医生要用手按压它的上腹部的话，仍然是柔软的，为什么呢？因为它仅仅是气的壅滞，而没有有形之邪的阻滞，所以《伤寒论》151条说，“按之自濡，但气痞耳”。
下面我们看心下痞的具体的分类和证治。第一个： 154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”有心下痞硬，有心下痞满这样的一个自觉症状，医生自然要用触诊的方法，按压他的上腹部，一按，按之是柔软的，这显然是气机的壅滞，形成这种气机的壅滞的病机，其脉关上浮，关脉是候中焦的，这个浮，没有恶寒，没有发热，没有头项强痛，所以它不是主表而是主热，这种主热的浮脉。我们已经说过多次，轻取即得，重按滑数有力，是因为热盛鼓动气血，气盛血壅，血管扩张所造成，这又是浮脉主热。小陷胸汤证，脉浮滑，现在是大黄黄连泻心汤证，“关上浮”，寸脉、尺脉都不浮，提示热在中焦，这是无形邪热，留扰中焦；无形邪热，留扰上焦的，是虚烦证。无形邪热，留扰中焦。使中焦斡旋失司，枢机不利，而形成了心下痞。这心下痞，后世医家把它叫做“热痞”。这纯粹是由于邪气干扰所造成的，治疗用大黄黄连泻心汤泻热消痞。为什么叫泻心汤？《黄帝内经》有一句话，“中满者，泻之于内”。这个泻，不是指的通大便，气机壅滞在中焦，中焦胀满的，你就给它在里头通就可以了，所以把它叫做泻心汤。这个心，不是指的心脏，而是指的心下，指的胃脘部。大黄黄连泻心汤只有了个药，大黄二两，黄连一两。大家一想，既然是无形的热邪留扰中焦，按之心下软，为什么还用大黄呀？大黄是清热泻实的呀！它用大黄，在服用方法上采取了一种特殊的服用方法，“上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，分温再服。”麻沸汤是什么？讲义上注是滚开的沸水，可是我仔细琢磨这个话，好像有点重复，滚开的沸水，沸水就是开的，难道还有冰凉的沸水吗？那是凉开水。我觉得这词有点别扭，我们要改的话就改成正开的水，或者正沸腾的水，这就说得更明确了。为什么把它叫麻沸汤，因为正在沸腾的水，水面上有许多小气泡，所以叫做麻沸汤。实际上就是用开水来浸泡，二升渍之来浸泡，泡须臾时间，不要太长的时间，实际上最起码得泡5~10分钟，不过你再泡的时间长，它水温降低了，它也提取不出其他更多的有效成分，我们临床泡十分钟就可以了。“分温再服”，上面的量是两次治疗量。为什么这么做？这么做的目的是取大黄的寒凉之气，来清中焦无形之热。取大黄清热的作用。大黄气寒、苦泻、味苦，苦是泻下的，寒是清热的，“取其寒凉之气，以清中焦无形之热。薄其苦泄之味(不取它这个厚味)，以防直下肠胃。”这就是虽然用了大黄，但是用大黄，目的在于清热而不在于泻下。在服用方法上，就用开水泡一泡就可以了。确实有人做过这样的实验，用开水浸泡五分钟，你再泡时间长，那也还是这样。再泡15分钟，水温降低了，它也提取不出来。它有很好的清胃热的作用，还有很好的解酒的作用。我们学校有很多韩国同学，韩国同学特别特别爱喝酒，在韩国，它白酒里头都兑上水，因为怕喝酒多了之后会醉，醉了就容易惹事，所以韩国通行的酒，是白酒里面兑上水。喝韩国白酒是一点都不好喝。韩国同学来中国之后，有不兑水的酒，那觉得太好喝了，所以每一次喝都喝醉了，喝醉了同学们怎办呢？泡大黄喝，解酒。这是他们的一个发明。
大黄煮10到15分钟，泻下作用最好，持续加温在100度左右，10到15分钟，泻下作用最好。如果持续加温煮半个小时以上，泻下作用不仅不提高，大黄中的鞣酸被提取出来了，鞣酸它是止泻的，泻下作用就很差。过去我治一个胆道结石的病人，我那方子没有写大黄后下，药房也没有单独包开，他胆道结石发作，我用了大柴胡汤加减，大黄开始用10克，他平素就大便干燥，他说我大便没有反应，没有泻下。我就用到15克，他说还没有反应，我就用到20克，他大便就拉了一次，后来还是干的，我就用到30克，居然还是没有攻动他的大便，我突然意识到，我就问他，你这药是药房煮的，还是你自己煮的？他说自己煮的。怎么煮的？药在一块儿煮。煮多长时间？他们说药煮的时间越长效果越好，我每付药第一次都煮一个小时，第二次都煮半个小时。我说怨不得，怎么30 克大黄还不泻下，因为它鞣酸都提取出来了，反而涩肠了。所以我告诉他药不能煮太长时间，其他药煮半小时，当煮到15,20分钟时，大黄后下，这次我用10克大黄，就让他拉了一天。可见大黄中的有效成分，你想让它干什么，煮药的时间上要区别开。
164条，“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”。
这是一个热痞的病人，又兼有表证，心下痞是热痞，恶寒是有表证。我们说表证兼里实，应当先解表后攻里，心下痞证是无形邪热留扰中焦，对于热痞来说，它还不算一个里实。但是它这个里证，需要用大黄黄连泻心汤，尽管我们在吃这方子的时候，用开水浸泡，不取大黄的泻下作用，但它毕竟是攻里的药，用了大黄就把正气撤向于体内，所以在这种情况下，一定要先解表后治痞，解表用桂枝汤，不能用麻黄汤，攻痞用大黄黄连泻心汤，这就强调了表证兼热痞的，宜先解表后攻里。
155条，“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”。心下痞是热痞，无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋作用，使气机壅至于中焦，这个恶寒和汗出，是肾阳虚，表阳不固他才汗出，肾阳虚，表阳当然就不固啦，肾阳虚，表阳不固，就会有汗出，肾阳虚，表阳不足，温煦失司，他就有恶寒。你怎么知道这个恶寒汗出不是表证？他没有发热，也没有脉浮，所以这是肾阳虚，表阳不固则阳不摄阴，而出现了汗出，表阳不足，温煦失司，就出现怕冷，对于这个病人来说，中焦有无形之热，下边有肾阳虚，外边有表阳不固，寒热错杂，仲景用了附子泻心汤，寒热同治。附子泻心汤有大黄、黄连、黄芩三个药，是清中焦无形之热的，用附子一枚，“泡、去皮，别煮取汁”，别煮是另外煮，另外煮取药汁。大黄、黄连、黄芩这三个药，我们今天把它叫做三黄泻心汤，以此推测，前面的大黄黄连泻心汤，似乎应当有黄芩，ˋ只不过在刻书的时候，或者刻丢了，或者什么原因，因为附子泻心里，大黄、黄连、黄芩这三个药都有嘛。今天市场上有三黄片，这三个药要清中焦无形之热，所以“上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之”，要清无形之热，所以要泡“三黄”，用开水浸泡，而附子另外煮，煮了之后取药汁。附子为什么要另外煮？因为附子温阳散寒，可是它里头有乌头碱，乌头碱是容易是人中毒的，最轻的容易使他嘴唇发麻，舌头发麻，严重的可以导致呼吸肌麻痹而死亡。据说古代的一些毒箭，就是用附子，就是用附子、用乌头做成浸液，浸泡以后，来抹在箭头上，泡这个箭头 ，箭头射中动物，动物就被麻醉而昏过去了，射中人之后，人就会中毒。所以附子中的乌头碱是有毒的。乌头碱怎样才能被破坏？必须在高温下才能够被破坏，我们一般的习惯，要是泡附子用10克，它的乌头碱含量也有限，我们煮半个小时就可以了。如果用10克以上，比方说附子用20克、30克，一定要煮一个小时以上。
原来我们东直门医院有一个老大夫，他特别善于用附子，他是以治痹证为特长，治疗痹证他常常用乌头、用附子，附子一般都是用30克，有时候还用60克，他过去用药的时候，我跟他抄方，用30克的时候，他让病人一定要煮一小时，用60克的时候，他让病人一定要煮两个小时，病人就说了，大夫，我们煮着煮着药汤都给煮干了，你想这两个小时，要耗好多水呀，是加凉水还是加热水呀？这位老师特别小心谨慎，他说如果加凉水，温度一低，持续地破坏乌头碱的这种效果就达不到，你要这边要坐上一壶热水，要加水一定是加热水，怕这水液的温度降低。后来我突然想到一个问题，你说拿大锅子煮饺子，要煮一斤饺子，五分钟煮熟了，要煮两斤饺子，难道要煮十分钟吗？好像也是五分钟就煮熟了，但是这锅要足够大。我就觉得老师用60克的附子，不需要煮两个钟头，一个钟头也就可以了。可是这老师脾气很怪，我不敢直接说。有一天，我们一起看病，还有一个师兄和我一起实习，我就给师兄出了煮饺子的问题。老师很聪明，听完眨眨眼，二话没说，第二天开始，他开60克附子时，也让病人煮一个小时。日本人用高压锅来煮附子，高压高温，20分钟，不管有多少都可以了，乌头碱都被破坏了。所以附子要专煮取汁，防止乌头碱中毒。大黄、黄连、黄芩要另外浸泡，不可以提取大黄中的泻下的那些苦味，而只取它含寒凉之性，来清中焦无形之热。附子泻心汤，在煮药方法上，是一个很特殊的一个方子。这点我们一定要掌握。应当说，附子泻心汤它所治的这个痞证，仍然是热痞，而不是寒热痞，它只不过是热痞兼有阳虚，所以在治疗上才寒热并用。
关于心下痞证，今天谈不完。149条以后，讲的是半夏泻心汤证，生姜泻心汤证和甘草泻心汤证，这三个泻心汤证，它们的病机相雷同，都是胃气虚，又伴有邪气的干扰。半夏泻心汤证是伴有痰邪的干扰，生姜泻心汤证是伴有水邪的干扰，甘草泻心汤证是伴有外来客热的干扰，它们的临床证候，都有中焦气机壅滞的心下痞为主证，同时又有胃热气逆、胃气上逆的表现。或者呕吐，或者干噫食臭，或者干呕心烦不得安，同时又有脾寒气陷的表现，肠鸣下利，症状表现雷同，病机相接近。下次课我们要学习这三个方证，希望大家能事先预习一下。以便对病机，适应证，三方证之间的鉴别，能容易掌握。
