经腹部途径 腹主动脉分叉处血栓摘除术

　　[适应证]

　　四肢主要动脉的血栓栓塞，除有些部位（如上肢腋动脉）常有足够的侧支循环，经过积极的非手术治疗，能够维持充足的血运，可以不需进行手术外；在其他部位一经确诊，不管病肢的侧支循环是否充足，均应考虑手术摘除，以防血栓向远端及近端延伸，使病肢发生不可逆的缺血性变化。尤其在下肢，非手术治疗多不易见效，病肢即使不发生坏疽，也将造成长期的慢性缺血性改变而致残废。

　　手术应越早施行越好，最好在发病6～8小时内；但并不受这一时间的限制，有的病例在发病数日后，手术仍能成功。凡是病肢尚未明显坏疽，远端血管内血液尚未凝因时，手术都有成功的可能。

　　腹主动脉分叉处血栓摘除手术对病人的负担虽然较重，但如果不给予积极治疗，则将导致死亡，所以手术更属必要。除病人已处于濒死状态者外，均应尽量争取手术的机会而不可轻易放弃。腹主动脉分叉处血栓，可经腹部或股部的途径摘除。任何一种途径都不一定能单独取得满意效果，而常需联合使用，故应同时作好两种途径的准备。一般先采用经腹部途径；但对某些心脏病严重的病人，可先切开股动脉摘除血栓。如不能解除血栓阻塞时，再加作经腹部途径手术。下面以腹主动脉分叉处血栓摘除术为例加以介绍。

　　[术前准备]

　　1.定位　从病肢的颜色、温度、感觉、脉搏等（或必要时作动脉造影）判定血栓阻塞的部位。

　　2.皮肤准备　腹部和双侧下肢均应准备。

　　3.出血、凝血和凝血酶原时间的测定　以备术中和术后可能需要的抗凝治疗。

　　4.抗凝剂 手术前可以开始使用抗凝剂，通常静脉注射肝素50～100mg，每6小时1次，保持凝血时间在15分钟左右。在使用抗凝剂中，可以照样进行经股动脉途径的手术，因股动脉显露容易，止血简单，不必过多顾虑术后出血问题；但要尽量避免经腹部途径，如必须采用时，则应在最后一次肝素注射4小时以后，或在使用等量的鱼精蛋白以中和肝素后再开始手术。

　　5.交感神经节阻滞　一般阻滞两侧第2、3腰交感神经节，每处注1%普鲁卡因10ml以解除病肢血管的反射性痉挛，缓和缺血及减少疼痛。为了争取时间及早施行血栓摘除术，可不强调在术前使用；但对于延期手术或术后的病例，交感神经节阻滞很有作用。在使用抗凝剂期中，则应慎重采用交感神经节阻滞，以免引起深部组织血肿。

　　6.解痉药物的应用　解痉药物（例如在血栓阻塞部位以上的动脉内注射罂粟硷0.03g，或1%普鲁卡因5～10ml，每日3～4次），对于解除血管痉挛也有作用，但不很可靠。

　　7.病肢处理　保持病肢于通常室温下，放在略低于心脏水平位，并用大量棉垫包裹，以免遭受外伤和压迫，又可保暖。冷冻会引起血管收缩，加热将增加局部的新陈代谢，反而促使组织坏死，均应禁用。

　　8.心脏病治疗　大量使用洋地黄或利尿剂，可以促使血栓的扩大，须加注意。而血栓摘除本身，尤其在局麻下经股动脉途径进行的手术，却可减轻心脏的负担。因此，并有严重心脏病的病人在适当处理心脏病的同时，应争取及早施行血栓摘除手术。

　　[麻醉]

　　经腹部途径用硬膜外麻醉或全麻，经股部途径常用局麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位。整个腹部、腹股沟部和双侧大腿至膝关节稍下处皮肤，均应消毒。

⑴切口	⑵控制近、远端动脉

　　2.切口、显露　腹部正中切口或左侧正中旁切口[图1 ⑴]。进腹后，用纱布垫分别将横结肠推向上方，将小肠推向右方，以显露腹主动脉下段及其分叉处。沿主动脉及双侧髂动脉切开后腹膜，观察及扪诊确定栓塞的部位及范围。在血栓阻塞近端，动脉搏动明显有力；但从阻塞部开始，搏动即突然消失。阻塞处动脉膨大、发硬、管壁呈紫红色。阻塞远端的动脉往往因痉挛而变细。探查时，手法要轻柔温和，以免血栓碎块脱落到远侧动脉去。

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