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医药专家辩医改:医保是政府包办还是鼓励竞争?

来源:竞报 更新:2009-4-2 医学论坛

尽管新医改方案尚在“犹抱琵琶半遮面”中,但是有关新医改的争论却一浪高过一浪。近日,在搜狐新视角经济学人月度论坛上,来自新医改方案参与方、医院、药企的诸位代表,以“新医改能否终结旧顽疾”为主题,展开热烈探讨。
 
 

  看病难、看病贵,这个困扰了国人几十年的老话题,在新医改即将出台的时候,再次成为焦点中的焦点。人们期盼着不用搬着马扎排队挂号,期盼着住院就有病房,期盼着不用再给医生送红包就可以享受优质医疗服务。面对人们的这些合理要求,新医改能否给出一剂良方?

本期交锋出场人物

  刘国恩:中国医药经济研究中心主任

  李 玲:北京大学中国经济研究中心副主任

  于明德:中国医药企业管理协会会长

  余 晖:中国社科院工业经济研究所研究员

  尹 佳:协和医院过敏中心主任

  曾小峰:中华风湿免疫学会副主任委员

  郭 波:老百姓大药房北京地区总经理

  ■争论点1

  资金投入公立医院还是医保?

  “加强医疗保险覆盖面”

  刘国恩:要加强医疗保险覆盖面,要扩大、提高保障力度,要求医保机构能够强化支付能力,在支付技术上和手段上能够更加科学,建立一种有效的激励和约束的机制。

  医改投入,应该投到城镇和农村居民医疗保险,大幅提高居民医疗保障水平。医改要加大供给投入不仅是医院还有医生。

  “应该以公立医院为基础”

  李玲:应以公立医院为基础,加上一体化的医疗体系,再加上信息化。从各国医疗制度演变过程已经可以看出,公立医院是最有效能够实现效率、公平和质量,医疗保障目标的。在短期内,财政投入既补供方、又补需方或是明智选择。但从长期来看,则应建立以公立医院为主体的全民医疗服务保障模式。公立医院是有效的体系,因为它迎合了医疗服务的特殊性。

  尽管这次医改国家是双管齐下,既补供方又补需方,既建立基层医疗服务体系,又扩大覆盖保障,但我认为,在相当长范围内,保险很难真正解决问题。

  如果要保障所有居民的医疗,就必须得控制医院的成本,同时,由于保险覆盖面窄,如果让公立医院和保险博弈,其实又是一个费用水涨船高的过程。所以,有效的体制还是怎么给公立医院明确的定位,把钱能够直接投到公立医院,然后让它主动控制成本。

  ■争论点2

  医保政府包办还是鼓励竞争?

  “医保市场竞争太超前”

  余晖:尽管支持医疗保险有市场竞争参与,但目前这个看法还是太超前,还不能纳入决策者接受的范围里面。

  我们谈到管办分开,管办分开都这么难,要让社保一步到完全竞争的状况,那可能是更难的。

  应该坚定地从不分层次和重点的医疗机构退出,把紧缺的公共医疗资源限制在市场可能失灵的领域。要调整不合理的准入审批制度、基本医疗保险定点制度以及收费和税收政策,积极鼓励民间资本参与国有医疗机构的产权重组,或自由进入各级医疗服务体系,提供各种营利性和非营利性的医疗服务,从而发挥市场竞争调节医疗资源有效配置的作用。医学.全在线www.med126.com

  “需要建立三个竞争体系”

  于明德:我国要建立三个竞争体系,医院和医院之间应该有竞争、医疗保险机构和医疗保险机构之间应该有竞争、医药生产企业之间更应该有竞争,三个体系竞争起来最终结果受益者是老百姓。

  新医改首先要解决最没有医疗保障的人,也就是农民,城镇居民。除了这些以外,先前实行11年职工保障,还有补充医疗保险,公务员、解放军有公费医疗,整个体系加起来,整个社会所有的人都有自己应该得到的保险。当然保障水平是不一样的,今后随着国家的财力提升,可能保障水平逐渐提高。

  “各方面都需要竞争”

  郭波:除了医保需要有充分的市场竞争,在整个医疗体系,比如药品、医疗器械等,都需要竞争来带动,而带动竞争,中间有个不可或缺的力量,那就是民间资本。

  为什么那些医疗耗材在国外很便宜,在国内很贵,这是一个供给垄断的问题。实际上这种市场渠道不是放开的,不是说你具备一些资质,或者有资本就可以经营。这被垄断在少数人手里面,没有放开定价权,他们想定多高就定多高,所以耗材价格降不下来。

  ■争论点3

  如何平衡大处方和合理检查?

  “探索新体制控制医生‘一支笔’”

  尹佳:医改设计方案的真正实施者,最后要交到医生手里,而所有医改的成败在很大程度上是取决于医师手中一支笔。

  不是说限定了处方吗?不让开大处方,可以分解成很多处方;不让开这个药,我可以开那个药,不让病人检查,可以说这个病很重必须做这个检查,于是病人花费还是巨大的。

  应该探索一个体制控制医生手中这支笔,让医生群体心甘情愿和人民,和政府站在一条线上,用最少的钱,最好的服务把问题解决了,三方都能受益。

  “医疗服务价值要体现”

  刘国恩:通过提高供给效率,给医生、医院更多的激励,加大管理上创新来谋取突破。

  要减少医生开大处方的行为,如果不建立使医疗服务价值得到体现的机制,很难想象还有什么第三条路能够保证医生既不开大处方,又能够得到正常的回报。

  “合理检查不能削减”

  曾小峰:如果取消了医、药两者之间的关系,从目前的机制看肯定是养活不了,从我们医院可以看出,其中一大部分劳务支出,我们靠医生的收入很少的,我们医院可能是全北京最低的,但是也占到40%多,我们医院收入40%来自于药。

  如果说取消了这个,那将来从医院运作上,一年我们医院据说是十几个亿收入,但是除了我们医院发工资以外,绝大部分都没有剩余了,这个费用非常大的。如果取消了这个,那国家的投入是很少的,而且医院有一个非常大的问题,不单纯靠一个机器放在这儿,一直用到死,可以用一辈子。不是的,是要不断更新,不断升级,不断改善才行,可能有些仪器很贵,但是过一段时间这些仪器可能被淘汰,很多人问为什么不再用呢?

  是可以用,现在有电灯,为什么不用蜡烛呢?社会在发展,很多东西说为什么我过去不用查就给我药吃了就好,但是完全凭脑子很容易出错误,很多检查,很多化验是能明确指出身体问题的,避免治疗过程中出现致命的错误,刚才有几个是搞医药经济的,卫生经济统算的,这个是很明确的。医疗费用上涨有一部分虽然是现代化发展,随着检测的费用投入增多而增长的,而这种费用的增长是必须要鼓励的,而不是要削减。

  ■争论点4

  如何缓解大小医院就医不均?

  “看病难主要是供不应求”

  刘国恩:在“看病难”的问题上,大家有购买的能力,不管通过医保,还是自己的能力。目前是因为“货架”东西不够,才有很多东西托关系找朋友。

  在高端医疗服务层面上,我自己的判断总量是供不应求,不然就不应该出现这么多场面,虽然里面有30%到40%不必要到医院,不必要去协和的。但是即使把30%刨开,还有60%的人在这。

  对现在1.5万家公立医院进行改革,如何提高效率,给医生也好,医院也好提供更多的激励的效率,管理上,组织上如何进行创新。另外改革上,让人们看病少排队,少找点关系,解决起来也不困难,所以我觉得“看病贵”根本问题是通过医保,降成本应该是辅助性的。“看病难”主要矛盾还在供不应求。

  “调整结构,扶持基层医院”

  曾小峰:我们说医疗改革,当初出发点从“看病难、看病贵”这两个问题提出来的,但是实际上我们看病难是两头难,中间一点不难,非常容易。

  像协和医院这种医院看病是非常难的,还有农村看病是非常难的,但是有些基层医院倒闭了,医生没事干,甚至失业,他们难吗?

  有的医院为了生存,甚至要到外面找托给他们拉病人,所以看病并不难,但是要两头解决,如果全国都是协和医院是不可能的。

  中央台曾经播了全国人民上协和医院,13亿人上协和医院能改变得了吗?看病难这个角度改变不了的,但是可以改变这种结构。

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