"第十套医改方案" 城市农村合一

国人期盼已久的医改方案预计将在今年3月公布。此前多位参加过医改草稿讨论的专家发现，这些方案中没有由医疗卫生系统内部人士提出的。最近，中国科学院生物与医学学部“我国医疗体制改革的建议”咨询项目组将正式向国务院有关部门提交第十套医改方案，为完善医改方案作出贡献。
 
　　备受关注的是，担纲该课题的是清一色的广东专家：中国科学院院士、中山大学肿瘤医院院长曾益新，开博客、敢言医改得失的广东省卫生厅副厅长廖新波等。因此，“第十套医改方案”也可称为“广东方案”。

　　昨天(23日)，课题负责人曾益新接受了本报记者的专访，畅谈医改热点难点。

　　如何解决看病难 投资基层医院合理分流病人

如何解决看病难 投资基层医院合理分流病人

　　「病因剖析」过分市场化使医院两极分化

　　“看病难，其实是相对的。”曾益新说，所谓“难”，主要是看大医院、看专家难；去基层医院并不难。

　　他分析说，前些年过分依赖市场机制运行，导致大医院门庭若市（病床使用率超过100％），病人排长队挂号、等候多日方能入院、到处找关系送红包。而基层医院门可罗雀（二级医院病床使用率仅为30－40％）、设备奇缺、基本上不能吸引正规医科毕业生去工作。农村的医疗资源更加匮乏，老百姓不信任，看普通感冒也挤大医院。

　　「医改方案」社区初诊多报销，基层医生拿补贴

　　解决“看病难”的关键举措，是明确医疗系统的公益性质，由各级政府共同出资建设好初诊医疗机构和区域性中心医院，并采取各种政策吸引合格医生到基层医疗单位工作。

　　曾益新解释说，初诊医疗机构包括村医、乡镇卫生院、私人诊所和城镇社区医院。这一级的医疗机构应承担全国绝大部分病人的初诊服务，对于分流病人、缓解大医院就诊压力、消除“看病难”的局面具有决定性意义，是整个医疗体制改革是否成功的关键。

　　设计是美好的，但为何卫生部的“社区首诊”喊了两年，就是难以实施？曾益新认为，应补上三个短板：一是硬件短板。国家应该明确规定乡镇卫生院和城市社区医院建设的数量和规模、各种硬件的建设与添置、人员的培训与充实、信息系统的建立与完善，并由地方政府在规定时间表内完成；在经济欠发达地区，可以由中央政府给予专项经费予以支持。

　　二是人才短板。要建立保证合格医生在基层医疗机构工作的保障机制和运行机制。政府必须给予各种倾斜政策，可以参照针对教师的配套待遇，规定凡获得全科医师或住院医师执照、愿意到县（市、区）以下医院工作者，国家应免除退回学杂费、培训费，并提供奖学金。他们的工资应由政府财政直接拨付，还享受各级政府给予的补贴。政府定期安排他们到大医院进修、培训和学术交流，以保证其更新知识，不断提高医疗水平。“按国际经验，如瑞典、美国，社区医生的收入都超过大医院的同行。我们起码应该逐步做到接近。”

　　三是医保短板。现在很多社区医院没有医保定点，看病不能报销。为合理分流病人，建议对于初诊时前往公立一级医疗机构或村医就诊的患者，应由保险机构支付100％的门诊医疗费用；对于初诊时即前往二级医院或三级医院的患者，医疗费用的保险支付比例应当相应地有所降低（如70％和50％，甚至更低）。这样强化基层医疗机构对病人的筛选和分流作用，缓减大医院的就诊压力，缓解“看病难”的局面。

　　如何解决看病贵 建立全民医保“救命钱”部委管

　　「病因剖析」医保不健全，看病自掏腰包

　　实际上，从绝对价值来看，我国的医疗收费标准是比较低的，大约是美国的1／10至1／20.但美国商业保险非常发达，看病有报销；而我国医疗保障体系不健全，个人支付比例严重偏高，疾病的风险主要由个人承担，这是我们“看病贵”最重要的原因。

　　建立保障制度，政府投入不足。近年来我国中央政府对医疗卫生事业的投入一直徘徊在GDP的4.7－4.8％之间，远低于美国的16％；2006年医疗卫生支出占政府财政总支出的比例仅为3.27％（不包括社会保险）。这导致很多农村人口和城市居民没有医疗保险的覆盖。医学全在线www.med126.com

　　「医改方案」打破城乡差距，医保合二为一

　　国家从去年起探索“全民医保”，分三大板块：原来的城镇职工医保；新型农村合作医疗，主要管农民的大病报销；城镇居民医保，主要覆盖城镇的老人小孩、无业者。但覆盖面、保障水平仍有待提升。

　　课题组认为，全民医疗保障体系应当包括低收入人群的基本医疗保险、城镇职工医疗保险和商业性医疗保险。提出三个建议：一是要逐步打破城乡差距，建立低收入人群的基本医疗保险体系。可将新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险合二为一，实行城乡居民一体化管理，其数目应该在8亿左右。

　　中央、地方政府应担负起他们90％的医疗保险费用，个人出10％。费用应由目前人年均100元左右逐年上升，至2015年达到相当于目前300－500元的水平；报销上限每年不超过5－10万元人民币，在2015年上调达到目前的10－20万元的水平，基本能够保证大多数重大疾病的治疗需要。

　　二是政府应该立法强制性实施雇主与雇员共同购买城镇职工医疗保险的措施，确保雇主承担不低于80％的医疗保险费用。

　　三是建议国家规定统一的政府部门（如卫生部）来统一管理所有的公立医疗保险机构，切实加强监管。目前国家正在进行“大部委”政制改革设计，可将卫生、医保、药监等部门整合为一个大部门，减少扯皮，有效监管。

　　如何留住人才 医学生学制要改革

　　现在医学教育制度有3年、5年、6年、7年、8年制，品种繁多。据统计，在“就业难”浪潮中，由于大医院难进、基层医院不愿去，近年医学院毕业生有近40％改行从事其他工作。

　　「解决方案」

　　课题组建议逐步废除3年、6年和7年制，只实行5年制与8年制。

　　8年制医学教育主要培养医学科学家，授予医学博士学位，毕业后进入各专科进行2－3年的临床研究。全国开设8年制的医学院校不宜太多，各个大学招生数目每年不宜超过100人，坚持少而精的原则。

　　而5年制主要培养各类医师，授予医学学士学位，毕业后都要进行为期3年的住院医师培训。这3年的培训只分成5大类：内科、外科、妇产科、儿科及全科，完成培训之后给予国家认证。全科培训后，只能进入到初诊医疗机构服务；内科、外科、妇产科、儿科和精神科培训的医生，将进行分流，一部分进入区域性中心医院工作，另一部分继续进行为期2－4年的专科培训，进入教学科研型医院或专科医院担任专科医师，也鼓励其开设专科私人诊所。