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1.2.2 胆囊腺肌病与胆囊癌 胆囊腺肌病(adenomyomatosis of gallbladder)是一种以胆囊黏膜与肌层增生为主的胆囊慢性增生性疾病。过去临床较少报道，近年来，随着影像学检查方法的不断发展和临床病理诊断技术的普及，本病的发现率有所增加。胆囊腺肌病以胆囊腺体和平滑肌增生为特征。近年来的临床观察和病理学研究发现其为癌前病变，或认为其具有癌变倾向。因此，即使不伴有胆囊结石和慢性胆囊炎也应行胆囊切除术。
本病主要病变发生在胆囊底部，主要表现为胆囊黏膜上皮向增厚的肌层内陷入，使肌层肥厚疝出而形成罗阿氏窦(RokitanskyAschoffsiunses, RAS)，窦隙周围为增厚的平滑肌纤维所包绕，如同一小憩室。这些窦隙如呈弥漫性分布则为腺肌病，如较集中形成结节则成为腺肌瘤。肉眼可见胆囊壁增厚，切面可见到许多小孔。有时可见到细小结石嵌于窦隙中而引起局部黏膜坏死。窦隙内也可有胆汁淤积和胆固醇沉积。近年来，对胆囊胚胎组织学的研究和报道认为，成人胆囊内狭窄的形成可能是由于胚胎期胆囊芽囊化不全所致。由于本病无典型的临床症状，临床表现及B超多提示胆囊炎胆石症。因此，术前诊断本病较为困难。胆囊腺肌病过去一直认为是无癌变危险的，但近年来，文献报道胆囊腺肌病也有癌变的潜在危险。由于本病的实质为胆囊黏膜腺上皮增生及平滑肌增厚，RAS内胆汁淤积，胆固醇沉积，可形成结石，并可引起黏膜坏死，感染，从而可诱发RAS内上皮化生，继而可发生异常增生。故也将其列为癌前病变。
1.2.3 胆囊息肉与胆囊癌 随着影像学技术尤其是超声技术在临床上的普及应用，胆囊息肉的检出率逐年上升，如何正确处理胆囊息肉是外科医生必须面临的问题。胆囊息肉是一个统称，有学者将胆囊息肉分为3类，即胆固醇息肉、良性非胆固醇性息肉样变和早期胆囊癌；又可分为真性息肉和假性息肉。胆固醇性息肉从严格意义上来说并不能称为息肉，它只是胆固醇结晶附着于胆囊壁被泡沫细胞包裹而形成，故为假性息肉，一般不会发生癌变，只要患者改变饮食结构，合理应用药物，有自愈或治愈的可能；而单纯腺瘤、乳头状腺瘤、腺肌病样增生和腺瘤样息肉等是真性息肉。真性息肉一般不会自愈，而且有癌变的可能。因此，对此类患者应尽早施行胆囊切除术。目前的研究已经发现，50岁以上的胆囊息肉患者、合并有胆囊结石者及无蒂息肉这3类息肉均为胆囊癌的高发人群，而胆固醇性息肉至今尚无癌变的报道[2]医.学全.在.线网站www.med126.com。
1.3 异常胆胰管连接与胆囊癌 异常胆胰管连接(anomalous junction of pacreaticobiliary ductal system, AJPBDS)是一种先天性疾病。主胰管和胆总管在十二指肠壁外汇合，由于结合部位过长及缺少括约肌而造成两个方向的返流，相应地引起了多种病理改变。Babbit于1969年发现AJPBDS且无胆管扩张的患者常合并胆囊癌。以后的临床研究大多证实了AJPBDS患者中胆囊癌的发病率显著高于胆胰管汇合正常者。AJPBDS患者胆系肿瘤高发的机制尚不清楚。但是，近年来对AJPBDS的胆道上皮的基因改变研究结果发现，AJPBDS患者胆胰混合液对胆道上皮细胞具有诱变性，胆囊黏膜上皮增殖活性增强，而且Kras基因突变使其遗传特性发生改变，最终导致胆囊黏膜发生癌变，并且在胆道上皮细胞形态学变化之前遗传物质已经发生了变化。
1.4 Mirizzi综合征与胆囊癌 Mirizzi综合征是因胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿或合并炎症所致梗阻性黄疸和胆管炎，是胆囊结石的一种少见并发症，约占整个胆囊切除术的0.7%-1.4%。Redaelli等对1759例行胆囊切除术的患者进行回顾性研究，发现了18例Mirizzi综合征，其中有5例(27.8%)伴发胆囊癌，而所有标本中有36例(2%)发现胆囊癌，二者间差异显著。18例患者中有12例肿瘤相关抗原CA199上升，而5例合并胆囊癌者更为明显，与无Mirizzi综合征者有显著差异。大多数学者认为，胆囊结石可以引起胆囊黏膜的持续性损害，并可导致胆囊壁溃疡和纤维化，上皮细胞对致癌物质的防御能力降低，加上胆汁长期淤积，有利于胆汁酸向增生性物质转化，可能是胆囊癌高发的原因，而Mirizzi综合征包含了上述所有的病理变化医.学全.在.线网站www.med126.com。
通过大量的胆囊癌流行病学以及临床研究资料的分析，对于胆囊癌发病的高危因素已基本得到了共识[3]：①50岁以上的女性胆囊结石患者；②胆结石病程大于5年；③B超提示胆囊壁有局限性增厚；④结石直径大于2.0cm；⑤胆囊颈部嵌顿结石；⑥胆囊萎缩或囊壁明显增厚；⑦瓷器样胆囊；⑧合并有胆囊息肉样病变；⑨合并异常胆胰管连接；⑩继往曾行胆囊造瘘术者。要改善胆囊癌的预后，提高生存率，必须正确认识胆囊癌的癌前病变，增强对胆囊癌的警惕性，做好胆囊癌高危人群防治工作，对于早期发现、早期诊断胆囊癌和作好二级预防工作有重要的现实意义。对上述疾病的人群应当采取积极治疗的措施，并强调术中快速冰冻病理检查和术后病理检查，可望发现较多的早期病例，取得较好的治疗效果。
2 胆囊癌影像学诊断的研究
2.1 B超 B超是胆囊癌的首选检查方法，一般的诊断率为80%左右。B超下诊断胆囊癌有4种类型：Ⅰ型为隆起型、Ⅱ型为壁厚型、Ⅲ型为混合型和Ⅳ型为实块型。B超对胆囊隆起样病变的动态观察更是具有独特的优越性，彩色多普勒超声检查尚可提供有关门静脉及肝动脉有无受侵犯的图象信息，有助于对肿瘤的可切除性做出评估。但由于B超易受腹壁肥厚及肠管积气等因素的影响，早期胆囊癌仍较难检出。内镜超声(EUS)是近年来发展起来的一项技术，采用高频探头隔着胃或十二指肠对胆囊进行扫描，由于其避免了肠道气体的干扰，能够判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度以及区域淋巴结有无转移，因而可提高胆囊癌的早期诊断水平，有助于肿瘤的临床分期，对手术治疗有指导意义。目前国内已有为数不多的医院开展了此项检查工作[34]。近来还有通过在超声引导下穿刺抽取胆汁，做脱落细胞检查或胆汁中CA199和CEA检查，有利于提高诊断率，亦可直接穿刺病变组织行病理学检查，阳性率可达74%。
2.2 CT CT在发现胆囊的小隆起样病变方面不如B超敏感，但在定性方面优于B超。CT检查不受胸部肋骨、皮下脂肪和胃肠道气体的影响，而且能用造影剂增强对比及薄层扫描，是胆囊癌的主要诊断方法之一。其早期诊断要点有：①胆囊壁局限或整体增厚，多超过0.5cm，不规则，厚薄不一，增强扫描有明显强化；②胆囊腔内有软组织块影，基底多较宽，增强扫描有强化，密度较肝实质低而较胆汁高；③合并慢性胆囊炎和胆囊结石时有相应征象。厚壁型胆囊癌需与慢性胆囊炎鉴别，后者多为均匀性增厚；腔内肿块型需与胆囊息肉和腺瘤等鉴别，后者基底部多较窄。CT越来越普遍用于临床，对胆囊癌总体确诊率高于B超，结合增强扫描或动态扫描适用于定性诊断以及了解病变与周围脏器的关系，有利于手术方案的制订[56]。但是，对于胆囊癌的早期诊断，CT仍无法取代B超医.学全.在.线网站www.med126.com。
2.3 核磁共振(MRI) 胆囊癌的MRI表现与CT相似，可有厚壁型、腔内肿块型和弥漫型等。MRI价值和CT相仿，但费用更昂贵。近年出现的磁共振胰胆管成像(MRCP)，是根据胆汁含有大量水分且有较长的T2成像时间，利用MR的重T2加权技术效果突出长T2组织信号，使含有水分的胆道、胰管结构显影，产生水造影结果的方法。胆汁和胰液作为天然的对比剂，使得磁共振成像在胆道胰管检查中具有独特的优势。胆囊癌表现为胆囊壁的不规则缺损、僵硬或胆囊腔内软组织肿块。MRCP在胆胰管梗阻时有很高价值，但对无胆道梗阻的早期胆囊癌效果仍不如超声检查。
