第四节 肺孢子虫
19www.med126.com09年Chagas从豚鼠肺中发现了一个新的物种—肺孢子虫（Pneumocystis)，但将其误认为是枯氏锥虫的一种形态学类型。随后的研究明确了该虫种并非锥虫，1912年Delanoe 和Delanoe将其命名为卡氏肺孢子虫 （Pneucystis carinii Delanoe et Delanoe 1912)。长期以来，卡氏肺孢子虫一直被认为是导致人体肺孢子虫肺炎的病原体，并由此将其引发的肺部疾患称“卡氏肺孢子虫肺炎”（pnuemocystis carinii pneumonia，PCP)或肺孢子虫病 （pneumocystosis)。此外，在生物学分类上，肺孢子虫也一直被认为是原虫。然而，自上世纪80年代起，越来越多的分子生物学证据表明它是一种真菌。导致人体肺部炎症的虫种也不是卡氏肺孢子虫 （P. carini)，而是新命名的Pneumocystis jeroveci Frenkel 1999（国内有学者建议将之译为“耶氏肺孢子虫“，但尚未被正式采用)，而原先被认为寄生于人体的卡氏肺孢子虫仅寄生于大鼠。2001年在美国俄亥俄州西西那提召开的国际机会性原生动物讨论会上，与会学者一致同意这一新的命名。同时建议将由Pneumocystis jiroveci引起的肺孢子虫肺炎的缩略语仍保留为原来的“PcP”，或“PCP”，即Pneumocystis pneumonia （其含义是“肺孢子虫肺炎”，而不是“卡氏肺孢子虫肺炎”)的缩写，名称使用属名，省略了种名。
【形态】
1．滋养体 呈多态形，长约1～5μm，成簇分布，数量较多。用姬氏染色可见1个淡红色胞核和浅兰色的胞质。电镜下可见虫体表面有丝状伪足。
2．包囊前期 为滋养体形成包囊的前期阶段，大小为4～6μm，形态多变，
起初胞膜较薄，之后逐渐变厚而成为包囊。
3．包囊 呈圆形或椭圆形，直径为5～8μm。囊壁较厚，对姬氏染液不着色而透明，似晕圈状或环状。成熟包囊内含8个香蕉形的囊内小体（亦称子孢子)，其内各有1个小核。
【生活史】 本虫生活史尚未完全明了。一般认为其发育过程分细胞内和细胞外两个时期，具有性生殖和无性生殖两种繁殖方式，且在同一宿主体内完成。成熟包囊为本虫感染阶段，经空气或飞沫传播。虫体进入肺脏后定居于肺泡并粘附于肺泡上皮细胞表面。在肺泡内的发育分小滋养体、大滋养体、囊前期和包囊等4个阶段。其发育过程是：包囊破裂后释放出8个囊内小体，它们再各自发育为小滋养体，小滋养体逐渐增大形成形态不定的大滋养体。后者再经二分裂法和内芽殖法进行无性繁殖或接合生殖。之后，大滋养体细胞膜逐渐增厚形成囊前期。至此细胞核开始分裂，形成囊内小体，继之形成包囊；当囊内小体释放后、残留的包囊折叠成不规则或月牙状小体。研究表明，囊内小体经滋养体发育成囊前期的整个过程可能是在肺泡上皮细胞内完成的，而包囊的形成和无性繁殖阶段可能是在上皮细胞外的肺泡腔内完成的 (图 11-10)。
图11-10 卡氏肺孢子虫生活史 （用赵慰先《人体寄生虫学》第二版 p270 图11-1，人民卫生出版社) |
【致病】
1．致病机制 肺孢子虫侵入人体肺脏后主要定居于肺泡，一般在I型肺泡上皮细胞表面粘附与增殖（图11-11)，造成炎性反应，肺泡腔内出现大量泡沫状渗出物，内含组织细胞、淋巴细胞和浆细胞，
图 11-11 卡氏肺孢子虫寄生于肺泡上皮示意图（用第五版图8-11) |
以及积聚成簇的滋养体和包囊。大量的虫体和渗出物如果阻塞肺泡和细支气管则可造成肺换气功能障，严重时可导致呼吸衰竭而死亡。
2．病理学改变 病理检查肉眼可见肺组织变硬，重量增加，表面呈棕红色或灰褐色，有不规则结节。胸膜增厚，有时出现皮下或纵隔气肿。肺切面可见小叶间脓肿，肺泡结构不清和泡沫样渗出物；显微镜下可见间质浆细胞、淋巴药品数据细胞、巨噬细胞和嗜酸性粒细胞浸润，肺泡上皮增生脱落，肺泡腔内含成堆滋养体和包囊及其崩解物。
3．临床表现 本虫为机会性致病，发病者主要见于免疫功能缺陷者或免疫力低下的人群。临床表现一般分成两种类型。
（1)流行型：亦称经典型或婴幼儿型。主要是间质性浆细胞性肺炎，此型病人目前比较少见，发病者多为早产儿、营养不良、体质虚弱或患先天性免疫缺陷综合症的婴幼儿。潜伏期难以确定，起病缓慢，初期出现全身不适，体温正常或轻度升高、呼吸快、干咳、进行性呼吸困难、鼻翼扇动、紫绀、心动过速等表现。本型特征为全身症状虽重，但肺部体征相对较轻。病情严重的患儿可因呼吸衰竭而死亡。
（2)散发型：亦称现代型或儿童－成人型。患者多为成人和儿童。本型的高危人群包括艾滋病患者、器官移植术后长期接受免疫抑制剂者、接受放（化)疗的恶性肿瘤病人以及因其他原因引起的体弱和免疫力下降者，其中艾滋病患者最为常见。本型潜伏期不定，临床表现多不典型。多数患者以干咳、少痰为起病的重要临床特征，体温正常或低热（少数可达38～39℃)。之后出现胸痛、紫绀和呼吸困难。体格检查肺部的体征往往十分轻微或呈阴性，与严重的临床症状完全不相符合，这是本病的重要特征。最终，患者可因呼吸衰竭而死亡。
【诊断】
1．病原学检查 取痰液、支气管分泌物、支气管肺泡灌洗液或肺活检组织
查滋养体或包囊。
（1) 痰液：留取患者24小时痰液或用喷雾吸入法刺激患者咳嗽以诱导较多痰量，咳后的痰尾液内虫体数量较多，应注意留取。获取的标本可用NaOH处理后离心取沉渣染色镜检。观察滋养体选用姬姆萨染色法；观察包囊可用亚甲胺蓝和六甲基四胺银染色。亚甲胺蓝染色背景为淡蓝色，包囊呈圆形或椭圆形，囊壁呈淡蓝色，易于区分；六甲基四胺银染色是目前公认的一种确认肺孢子虫的染色方法，染色后在油镜下包囊呈圆形，椭圆形或月牙形，囊壁呈棕色或黑褐色，囊内小体不着色。若囊内小体逸出，空囊形成的括弧样结构是确定肺孢子虫包囊的典型特征，有重要的诊断价值。
（2) 支气管肺泡灌洗液：如果病人情况允许，将纤维支气管镜经气管插入右肺中叶支气管内，反复注入生理盐水（总量100ml)，获得灌洗液（约40～50ml)，用消化剂消化后离心沉淀，取沉淀物染色镜检。本法检出率可达75%左右。
（3) 肺活检组织：经皮肤穿刺、支气管镜肺组织活检或开胸取肺组织，固定后做病理切片镜检。本法损伤大不易被病人接受，目前极少采用。
2．免疫学诊断 用ELISA 和IFA等方法检测血清的抗体阳性率可达50%～90%。但由于健康人的抗体阳性率可达50％～60%，故检测抗体的诊断意义不大。
3．分子生物学诊断 DNA杂交和PCR，因其具有高度的特异性和敏感性而被用于肺孢子虫的诊断，不仅可诊断轻度感染，还可检出亚临床型感染和肺外感染。
4．X线和CT检查 胸部X线检查可见从双侧肺门起始的弥漫性网状结节样间质浸润，偶有呈毛玻璃状阴影。典型病例的CT检查可见肺部呈弥漫性细小的泡状实变，支气管壁增厚，有时局部可有实变或囊性空腔。
【流行】 肺孢子虫是一种机会性致病病原体，由其引起的感染世界各地均有报道，但各国及各地区的感染率和发病率不一。肺孢子虫常与HIV合并感染，也是造成AIDS患者死亡的主要原因。
1．传染源 肺孢子虫病病人是重要的传染源。病人的肺组织、支气管和气管分泌物内含有大量肺孢子虫包囊，包囊随病人痰液咳出后，污染空气而感染周围人群。由于虫株具有很强的宿主特异性，故动物宿主作为传染源的意义不大。
2．传播途径 肺孢子虫的传播途径尚未完全明了。推测可能由人—人间的飞沫传播引起。极少数情况下胎盘传播也可能存在。
3．易感人群 任何年龄的人群均可感染肺孢子虫，但免疫功能正常的人感染后并不发病。肺孢子虫肺炎的发病者，主要是艾滋病病人。据美国疾病预防与控制中心（CDC)统计，85%的艾滋病人合并肺孢子虫感染。其次为营养不良、体质虚弱的婴幼儿，先天性免疫功能缺陷者，以及白血病、恶性肿瘤，接受化学和放射治疗或因器官移植长期接受免疫抑制剂的病人。
【防治】 抗肺孢子虫的药物主要有甲氧卞氨嘧啶—磺胺甲噁唑（TMP-SMZ)和喷他眯（pentamidine)。前者主要通过抑制虫体叶酸合成起作用，后者可能与DNA结合和抑制拓扑异构酶（topoisomerase)有关。两种药物均有口服剂或针剂可供选用。近年国内学者试用双氢青蒿素和青蒿琥脂，体外试验表明对肺孢子虫表膜有损伤作用，对大鼠PCP有治疗，有抗虫作用。
避免与肺孢子虫肺炎患者密切接触或采取严密的防护措施，对患者周围环境进行有效的空气消毒可能是防止传染的可行手段。
（卢思奇 张帆)
