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健康评估电子教材-实验室检查:肾功能检查

健康评估电子教材实验室检查:肾功能检查:※<肾小球滤过功能>肾功能检验一、肾小球滤过功能(一)内生肌酐清除率【原理】肌酐是肌酸的代谢产物。血液中肌酐的生成有外源性和内生性两种途径,外源性肌酐主要来自肉类食物的摄入,内生性肌酐主要来自肌肉的分解。当给病人进食“无肌酐饮食”并保持肌肉活动相对稳定时,外源性肌酐被排除,血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定,其含量变化主要受内生性肌酐的影响,且肌酐大部分从肾小球滤过,不被肾小管
 ※<肾小球滤过功能>

  肾 功 能 检 验

一、肾小球滤过功能

(一)内生肌酐清除率

【原理】 肌酐是肌酸的代谢产物。血液中肌酐的生成有外源性和内生性两种途径,外源性肌酐主要来自肉类食物的摄入,内生性肌酐主要来自肌肉的分解。当给病人进食“无肌酐饮食”并保持肌肉活动相对稳定时,外源性肌酐被排除,血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定,其含量变化主要受内生性肌酐的影响,且肌酐大部分从肾小球滤过,不被肾小管重吸收,

也很少排泌,故肾在单位时间将若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去,称内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr),相当于肾小球滤过率。

【标本采集方法】

1.检验前连续低蛋白饮食共3天,每日蛋白质入量应少于40g。禁食肉类,避免剧烈运动。2.第4日晨8时排净尿液,收集此后24h尿液,容器内添加甲苯3~5ml防腐,必要时可改良为收集4h尿液。

3.试验日抽取静脉血2~3ml,注入抗凝管,与24h尿液同时送检。

【注意事项】

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1.当尿量小于0.5ml/min时,Ccr可明显降低,因此尿量明显下降时,该值不能反映肾小球滤过功能实际的下降情况。

2.某些药物如甲基多巴、洋地黄类、头孢类抗生素、维生素C等均可在肌酐测定时产生类似肌酐的反应,从而使测定值偏高,试验时需避免使用。

3.糖尿病者应在病情控制较好的情况下测定Ccr,因酮体产生的乙酰乙酸可干扰尿肌酐的测定结果。

4.正常人Ccr值可有差异,一般男性略高于女性,青年略高于老年,在结果判断时应考虑这一情况。

【参考值】   成人:80~120ml/min

【临床意义】

1.是肾功能损害的早期指标  成人Ccr<80ml/min,提示肾小球滤过功能已有损害,而此时血清尿素氮、肌酐测定仍可在正常范围。

2.判断肾小球功能损害程度  Ccr70~51ml/min,示肾小球功能轻度损害;50~30ml/min,示肾小球功能中度损害;<30ml/min,示肾小球功能重度损害(肾衰竭),其中20~11ml/min属肾衰竭早期,10~6ml/min为肾衰竭晚期,<5ml/min属肾衰竭终末期。

3.指导临床用药  肾小球滤过功能下降时,凡由肾代谢或从肾排出的药物均应根据Ccr降低的程度调节药物剂量和决定用药时间。

4.动态观察肾移植术是否成功  移植术后Ccr应回升,若回升后又下降,提示可能有急性排异反应。

 (二)血清尿素氮和肌酐测定

【原理】  血中尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)和肌酐(creatinine,Cr)主要经肾小球滤过而随尿排出,当肾实质受损,肾小球滤过率降低,血中的尿素氮和肌酐因不能从尿中排出而显著上升,故测定两者在血中的浓度可作为肾小球滤过功能受损的重要指标。

【标本采集方法】  抽取空腹静脉血3ml,注入干燥试管后送检。如单测肌酐可拔去针头,沿管壁将血缓缓注入含草酸钾等一般抗凝剂的抗凝管中,充分混匀送检。注意不要用力振荡并及时送检。

【参考值】   BUN:成人3.2~7.1mmol/L;婴幼儿1.8~6.5mmol/L

全血肌酐:88.4~176.8μmol/L

血清或血浆肌酐:男性53~106μmol/L;女性44~97μmol/L

【临床意义】

1.见于急、慢性肾小球肾炎、肾功能硬化症、严重肾盂肾炎肾结核、肾肿瘤等所致肾小球滤过功能减退时。早期由于肾脏有较强的代偿能力,虽然肾小球滤过功能已下降,但两项检验均可正常。当肾小球滤过功能下降1/3以上时,血中的Cr开始升高;下降1/2以上时,BUN升高。因此血BUN和Cr浓度的升高是反映肾实质损害的中、晚期指标。肾衰竭时可根据BUN和Cr对其进行分期和采取有针对性的治疗:

肾功能代偿期:Ccr开始下降,Cr<176.8μmol/L,BUN<9mmol/L。

肾功能失代偿期(氮质血症期):Ccr<50ml/min,Cr>176.8μmol/L,BUN>9mmol/L。

尿毒症期:Ccr<20ml/min,Cr>445μmol/L,BUN>20mmol/L。

2.肾前、肾后性疾病  因消化道出血、大面积烧伤、甲状腺功能亢进等使蛋白质分解过多,或因大量腹水脱水心功能不全休克、尿路梗阻等致显著少、无尿均可使血尿素氮增高,但此时其他肾功能检验结果多正常。

3.同时测定血肌酐和尿素氮,如两者都增高,提示肾功能已严重受损。超过200μmol/L,有发展为尿毒症的可能。超过400μmol/L,预后差。



※<肾小管功能>

二、肾小管功能

(一)酚红排泄试验(PSP排泄试验)

【原理】  酚红又称酚磺肽,是一种对机体无害的指示剂,在碱性条件下容易溶解而呈深红色。酚红在体内大部分与蛋白质结合并经近端肾小管排泌,很少一部分处于游离状态经肾小球滤过或为肝清除经胆道由粪便排出。所以测定酚红在尿液中排出量的变化,可以反映近端肾小管的排泌功能。

【标本采集方法】

1.检验前2h开始至检验结束禁止吸烟、饮茶或咖啡等。

www.med126.com/sanji/2.检验开始时嘱病人一次性饮水300~500ml,20min后排净尿液。

3.排尿后静脉注射0.6%酚红1ml。为了保持用量准确,最好用少量生理盐水冲洗安瓿及注射器后将残量也注入血管。20kg以下婴幼儿的用量酌情递减。

4.于静脉注射酚红后15min,30min,60min和120min分别收集病人尿液4次,将标本置于4个干燥清洁的容器中送检。

【注意事项】

1.检验前应停用在碱性条件下呈颜色改变的药物,如酚肽、大黄肾上腺素等,以免色泽变化干扰比色结果;同时某些经肾小管排泌的药物也应避免使用,如青霉素阿司匹林保泰松等;碘造影剂亦经肾小管排泌,所以一般不在碘油造影后24h内进行本项检验。

2.肾血流量的改变对酚红排泄的影响很大,且排泄量与血流量的改变成正比。心力衰竭、休克等引起的血液循环重新分配、老年人肾实质萎缩变小、妊娠后期胎盘循环血量的增加等均可使肾血流量降低而致酚红排泄减少;甲状腺功能亢进、贫血等所致血液循环加速则可致酚红排泄增加;在判断结果时应注意这些影响。

3.某些肾前、肾后性的因素也会影响酚红的排泄,如下尿道梗阻、肝功能异常、胆道排泄不畅、血浆清蛋白减少等都可引起酚红排泄量的增减,此时测定的酚红排泄值不能完全代表肾小管的排泌功能。

【参考值】  15min排泄量≥0.25,2h排泄总量≥0.55。

【临床意义】

1.肾小管排泄功能的指标  对肾小管有明显损害的疾病,如肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化症等此项检验意义较大,排泄功能降低一般与病变严重程度呈正相关。肾小球肾炎时由于病变主要发生在肾小球,所以病变较重时酚红排泄试验仍可正常或仅轻度下降。

2.判断肾衰竭的程度   当肾功能损害>50%时,该试验才可降低,因此不能作为早期诊断肾功能改变的指标。但其变化能反映已损害的肾功能病变的程度,当15min的排泄量<0.25,即使2h排泄总量正常仍提示肾脏有病理改变;若15min排泄量<0.12,2h总量<0.55提示肾功能已经下降。2h总排泄量在0.55~0.40为肾功能轻度损害;0.39~0.25为中度损害;0.24~0.11为重度损害,0.10~0为极度损害。进入尿毒症时酚红排泄量常固定在0.05~0.01左右,并伴Ccr、血Cr、BUN等指标的显著改变。

 (二)尿浓缩稀释试验

【原理】  肾脏可根据血容量及肾髓质渗透梯度的改变,通过抗利尿激素调节肾远曲小管和集合管对水的重吸收,从而完成肾浓缩和稀释尿液的功能,使人体在生理变化中保持正常的水平衡。正常情况下白天尿量多比重低,夜间尿量少比重相对高;两者总是保持一定的比例或差度。当远端肾小管和集合管发生病变时,肾脏的这种浓缩稀释功能下降,因此在日常或特定条件下,通过观察病人尿量和尿比重的变化,可借以判断肾浓缩与稀释的功能。

【标本采集方法】

1.3h比重试验  试验日病人正常饮食和活动,晨8时排尿弃去,此后每隔3h排尿1次至次晨8时,分置于8个容器中。分别测定尿量和比重。

2.昼夜尿比重试验  又称Mosenthal test。试验日病人三餐如常进食,但每餐含水量不宜超过500~600ml,此外不再进餐、饮水。晨8时排尿弃去,上午10时、12时、下午2、4、6、8时及次晨8时各留尿1次,分别测定尿量和比重。

【参考值】

1.3h尿比重试验  白天排尿量应占全日尿量的2/3~3/4其中必有一次尿比重大于1.025;一次小于1.003。

2.昼夜尿比重试验  24h尿总量1000~2000ml,晚8时至晨8时夜尿量不应超过750ml,昼尿量与夜尿量之比不应小于3~4∶1,尿液量高比重应在1.020以上,最高比重与最低比重之差不应小于0.009。

【临床意义】

1.原发性肾小球疾病  如急性肾小球肾炎时,虽然肾小球滤过率有所下降,但由于肾小管重吸收功能尚正常,常表现为尿量减少且比重增高;慢性肾小球肾炎,当病变累及肾髓质则可影响肾的浓缩稀释功能,出现尿量增多比重降低,最高比重与最低比重之差减少等;晚期肾功能显著下降时,肾小管重吸收功能几乎丧失,所以此时虽然滤过率已明显降低,但尿量减少尚不显著,比重常固定在1.010左右,称为等张尿;进入尿毒症期则尿少且比重固定。

2.肾小管病变  如慢性肾盂肾炎时,肾小管重吸收功能损害早且程度重,常先表现为夜尿量增多,昼夜尿量比值改变,尿比重下降等,以后才逐渐出现尿总量增多,晚期肾功能严重损害时出现少尿、尿比重低且固定的现象。

3.其他  高血压、肾动脉硬化等疾病引起严重肾功能损害时,可出现多尿、夜尿增多、比重下降等尿浓缩稀释功能减退的表现

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