第九章 肾上腺疾病的外科治疗
第一节 皮质醇症
1932年柯兴氏（cushing)首次对本病做了详细描述，故亦称为：“柯兴氏综合征”。系由于各种原因所致的皮质醇增多，引起体内蛋白质分解向糖元转化的代谢过程加快而产生的一系列临床症状。如下视丘及垂体病变，肾上腺皮质增生、腺瘤及皮质癌，异位产生的ACTH肿瘤如支气管燕麦细胞癌、肠道类癌等均是皮质醇症的病因。还有长期大量应用皮质激素也可产生药物性皮质醇症，停药后症状可逐渐消退。本病多见于20～50岁，女性多于男性，约2～3∶1。
一、诊断要点
（一)临床表现
1、向心性肥胖：其特点是满月脸、水牛背、躯干肥胖而肢体纤细，系皮质醇致脂肪分布异常所致。
2、全身乏力：由于皮质醇增多，蛋白质分解加强，肌肉萎缩，皮肤弹性纤维减少。骨质疏松而致患者乏力，行动迟缓，上楼有困难。患者皮肤簿脆，颜面潮红，呈多血质改变，皮肤有紫纹，尤以腹部，股部及臀部多见，腰背疼痛，甚至发生病理性骨折。
3、皮肤粗糙，多毛，座疮，性功能减退：女性可出现月经减少，性功能低下，甚至出现男性化征。在男性则有性欲减退，阳萎及睾丸萎缩等。
4、心血管系统：本症有高血压者占90%，可能与皮质醇增强了动脉对肾上腺素的敏感度及水钠潴留有关。表现为头昏、头痛、心肌缺血、心功能不全、心衰、脑供血不足及视网膜病变等。
5、精神症状：表现为急躁、抑郁、淡漠、沉默寡言及典型精神病等。
6、葡萄糖耐量减低
7、血像及电解质改变：白细胞什数偏高，淋巴及嗜酸性细胞减少。血钠正常或偏高，血钾可偏低。
（二)激素定量检查
血内皮质醇含量增高，皮质醇节 律异常，24小时尿17-羟类固醇含量增高。
（三)X线检查
1、X线平片：卢骨平片检查蝶鞍列为常规，脊柱、肋骨、骨盆及四肢各长骨有明显骨质脱钙、疏松，甚至病理骨折。
2、腹膜后充气造影：对检查肾上腺增生、肿瘤等有帮助，由于B超及CT的广泛应用，目前，此项检查已少用。
3、CT：可准确了解双侧肾上腺大小，肿块性质及其与周围脏器关系等。
（四)B超
与CT类似，对诊断本病亦有很大价值，其影像分辨率较CT低，但其操作简单，扫描方向灵活，价廉。
（五)化验检查
白细胞计数偏高，主要为多核细胞增加，淋巴及嗜酸细胞减少。血化学学可有血钠升高，血钾降低，尿呈硷性，糖耐量曲线不正常。
（六)地塞米松抑制试验
在确诊为皮质醇症后，本试验对鉴别病因为皮质增生或者为皮质腺瘤时有帮助。如为增生，应用地塞米松后，血中皮质醇明显下降，如为皮质腺瘤则无影响。
二、治疗
（一)手术治疗
适合于各种肿瘤，秘括皮质腺瘤，腺癌以及分泌ACTH的异位癌肿，均应尽早采用手术治疗。皮质腺瘤手术摘除后效果良好，可完全治愈。皮质癌早期切除亦有治愈机会。分泌ACTH的异位癌肿原则上亦应争取尽早手术，如肠道产生ACTH的类癌，也有治愈机会，但支气管原性肺癌，常因癌肿发展迅猛而失去手术机会。垂体肿瘤也应尽早手术治疗。
肾上腺皮质增生多为双侧性，手术效果并非十分理想，具体手术方式各有不同。有的主张一次切除双侧肾上腺，终生补充肾上腺皮质激素；有的先手术切除一侧，视疗效情况再处理另侧；也有的一侧切除，另侧保留5～10%，术后视病情决定补充激素的量。
肾上腺手术后需注意肾上腺皮质功能，防止出现肾上腺危象。一侧肾上腺肿瘤，其对侧肾上腺常呈萎缩状态，一旦切除肿瘤，会出现肾上腺皮质功能低下的情况，所以术后一段时间内需补充肾上腺皮质激素，并加用ACTH促使萎缩的肾上腺皮质恢复正常功能。
（二)放射治疗
适用于对垂体病原的治疗，内照射法需手术将放射源植入；外照射可采用60钴或电子感应加速器，剂量为4000～8000伦琴。
（三)药物治疗
1、O，P’DDD（二氯二苯二氯乙烷)可使肾上腺皮质的束状带及网头带发生局灶性坏死，减少皮质醇的分必，对球状带无影响。
2、双吡啶异丙酮可抑制肾上腺11-β羟化酶，从而影响皮质醇、皮质酮、醛固酮的合成。
3、氨基谷硫胺可抑制胆固醇转化为孕烯酮，降低皮质激素的分泌。
以上药的有暂时性疗效，长期应用其副作用有待解决。
4、赛庚啶24毫克/日，分3～4次服，6个月以上；溴隐亭2.5毫克，4次/日；氨基导眠能0.75～1.0克/日，分三次服，适于无垂体瘤的肾上腺皮质增生。
5、皮质激素的应用适用于术前予防肾上腺危象或术后补充肾上腺素的不足。
第二节 原发醛固酮增多症
原发醛固酮增多症系因肾上腺皮质球状带的病变，致醛固酮分泌过多而引起高血压、肌无力以及多饮多尿等症状的病症，简称为原醛。而肾上腺以外的某些疾病如肝硬化，充血性心力衰竭、肾病综合症以及肾性高血压等亦可引起肾上腺分泌过多的醛固酮产生类似上述的症状，称为继发醛固酮增多症，简称为继醛，诊断时需要加以区别。
醛固酮的主要生理作用是促进肾远曲小管对钠的重吸收，并排出钾离子和氢离子。醛固酮的分泌直接受血清中钾离子的影响，钾离子浓度增高钠离子浓度降低时，醛固酮分泌增加，反之则降低。醛固酮的分泌还受肾素-血管紧张素的影响。血管紧张素Ⅱ在使小动脉收缩的同时，可刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮。血管肾张素Ⅱ在血液肽酶作用下转变为血管紧张素Ⅲ时其刺激作用更为强烈，可使之分泌大量的醛固酮，可引起继醛。
原醛的主要病因是肾上腺皮质腺瘤，约占90%，良性，桔黄色，多数直径小于2厘米，左侧多于右侧，双侧约占10%，细胞主要为球状带细胞。少数病例系由皮质增生所引起，多为双侧性。肾上腺皮质癌所致的原醛极为罕见，常同时合并有性征异常或皮质醇增多现象。
一、诊断要点
（一)临床表现
本病女多于男，约2∶1，多见于20～40岁，其主要临床症状为高血压、肌无力和多饮多尿。
1、高血压：为本病的重要症状，常以头痛为首发症状，主要系因水钠潴留，细胞外液容量增加所致。
2、肌无力：是本病的最常见症状之一，常突然出现对称性肌无力和麻痹，致使行走困难，双膝跪倒，严重时跌倒后不能自行爬起，有的低头过久，头部不能自行抬起。这些局部或全身性肌无力症状主要因血钾过低，神经肌肉功能障碍所致。
3、多饮多尿：部分病人有明显多饮多尿症状，尤其夜尿多，系由于低钾引起肾小管近段病变使尿液再吸收及浓缩能力降低，表现为肾源性尿崩症。
（二)化验检查
1、血钾降低，24小尿钾＞30毫当量，尿常呈硷性反应。
2、血浆醛固酮定量升高，肾素或血管紧张素含量低。
（三)心电图提示低钾，常有期外收缩，QRS波增宽，ST段低平。
（四)B超检查
有重要诊断价值，常可准确显示肿瘤的部位及大小，因价廉可多次重复检查。
（五)X线检查
腹膜后充气造影断层有时可显示增大的肾上腺，但由于腺瘤常很小的而不能查见，目前已很少应用。CT扫描对本病有很高诊断价值。肾上腺动脉造影也可协助诊断。
（六)安体舒通治疗试验
本病的高血压及低钾，经一般降压药物及补钾治疗均不能改善，但经安体舒通治疗后，症状可很快改善，故安体舒通不仅有治疗作用，而且也是一种重要试验诊断方法。
（七)鉴别诊断要点
1、原醛与原发性高血压的鉴别：原发性高血压血浆肾素及醛固酮含量均正常。
2、原醛与继醛的鉴别：继醛血浆肾素或血管紧张素均增高而肌无力及低钾症状较轻。
3、有些疾病可致高血压低血钾，但肾素血管紧张素活性不高，血浆醛固酮含量正常，常见者有：
（1)久服甘草制剂者，可有钠潴留，高血压，低血钾，血浆醛固酮含量不高。
（2)柯兴氏征，特别是异位分泌ACTH肿瘤患者，可表现为高血压、低钾、血浆皮质醇增高而醛固酮定量正常。
（3)17-α羟化酶缺少症，致使肾上腺皮质皮质醇合成障碍，从而促使垂体ACTH分泌增加，造成肾上腺皮质增生和醛固酮分泌增多。此症称为“先天性醛固酮症”，罕见。投予地塞米松抑制ACTH，可使血钾上升，血压下降。
（4)腺瘤与增生的鉴别如术前能明确诊断，对指导治疗有极大帮助，如经B超、CT等检查仍不能明确诊断则有赖手术探查。
二、治疗
1、手术治疗
肾上腺皮质腺瘤宜手术摘除，可望获得治愈。如术前诊断不能明确，可取上腹入路，探查双侧肾上腺，如有腺瘤予以摘除，如冰冻切片证实为增生，一般不主张手术，可采用药物治疗。
2、药物治疗
适宜于双侧增生的病例，可服用安体舒通40～120mg/天，可根据病情摸索出适当剂量长期应用。
术前口服安体舒通纠正高血压和低血钾，改善患者心功及全身情况，对术中安全及术后康复有重要意义。此外，有Aminogtuethimide0.5～1.5克/日，分三次服用，能阻断醛固酮合成，可与安体舒通交替使用。还有不影响K+的利尿剂如Amibride、Triamterene-thiazide，亦可联合应用，减少药物用量。
第三节 儿茶酚胺症
儿茶酚胺症包括嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生。嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质，交感神经节 或其它部位的嗜铬组织，肿瘤释放大量的儿茶酚胺，引起阵发性或持续性高血压和代射紊乱症候群。源于肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤约占90%。
一、肾上腺髓质的生理功能简介
主要是合成升压物质儿茶酚胺，包括肾上腺素、去甲肾上腺素和儿茶酚胺三类物质。在肾上腺髓质及大型付神经节 内，均有N位甲基转移酶，均可使正肾上腺素转化为肾上腺素。在其它交感神经组织内缺乏此酶，故只能合成去甲肾上腺素。肾上www.med126.com腺素对α、β受体均有作用，而去甲肾上腺素只对α受体有作用。儿苯酚胺的最终代谢产物为3-甲氧基4-羟基苦杏仁酸，简称VMA （Vanil mandelic Acid)。
二、诊断要点
（一)临床表现
1、发病情况：可发生于任何年龄，20～40岁多见，男女无明显差别，有的有家族史。多数病例发生于肾上腺髓质，单侧，单发。约有10%为双侧，10%为多发性，10%为肾上腺髓质之外。绝大多数位于腹腔之内，除肾上腺髓质之外，多见于腹膜后脊柱两侧，特别是腹主动脉分叉处的巨型付神经节。其它如膀胱、子宫、心肌、卢内等任何有交感神经节 的器官均有发生之可能。
2、高血压：为本症最重要的临床症状，多数为阵发性发作，可因剧烈运动、体位改变、情绪波动、挤压或按摩腹部、灌肠、排尿等诱发。血压突然升高，收缩压可达40.0Kpa(300mmHg)，舒张压可达24Kpa(180mmHg)，同时伴有头痛、心悸、恶心、呕吐、出汗、面色苍白、焦虑、恐惧感、视力模糊、心动过速、心律失常、心前区紧迫感，甚至诱发左心衰竭和脑卒中。发作后皮肤潮红，全身发热，流涎，瞳孔小，尿量增多。一般发作历时数秒、数分、1～2小时或半日～1日。早期发作次数较少，间隔时间较长，以后逐渐加频，甚至1日十余次。还有相当部分的病例表现为持续性高血压，也可有阵发性加剧。久病患者可有心肌肥厚、心律失常、心脏扩大、心衰等。
3、代谢紊乱症侯群：基础代谢率升高、低热、多汗，血糖升高，糖耐量降低，可发生糖尿，四肢乏力，体重下降，久病者多表现为消瘦体型。
（二)辅助检查
1、24小时尿检测VMA：可多次进行，特别是症状发作之后，留取尿标本更有意义。正常值：5.0～45.4μmol/24小时尿（8～11毫克/24小时尿)，阳性者常达20毫克以上，特别增高者可达70～80毫克或更高，应考虑肿瘤有恶性变之可能。
2、药物抑制试验：适用于血压持续高于22.7/14.7Kpa(170/110mmHg)的患者，方法是快速静脉注射酚妥拉明5mg，如15分钟以内收缩压下降＞4.5Kpa(35mmHg),舒张压下降3.3＞Kpa(25mmHg)，持续3～5分钟者为阳性。此药为α-受体阻滞剂，有对抗儿茶酚胺的作用，对其它原因的高血压无明显降压作用，阳性者有诊断意义。
3、药物兴奋试验：适用于阵发性高血压的非发作期，常用药物有组织胺、酪氨酸、高血糖素等。此试验患者承受一定痛苦，并非十分安全，现已不少用或不用。
4、B超检查：为定位诊断方法，操作简便，准确率高，应作为首选定位诊断方法。
5、CT检查：对肿瘤定位更可提供准确信息，诊断准确率高，也为常用方法。
6、腹膜后充气造影：为过去常用之www.med126.com/pharm/定位方法，由于B超及CT的广泛应用，目前已较少应用。
7、其它定位方法：如静脉插管分段采血测定儿茶酚胺，131Ⅰ-代苄胍（131Ⅰ-MIBG)试验等，亦对定位有帮助，后者对肾上腺髓质外嗜铬细胞瘤有特异性定位诊断价值。
三、治疗
诊断明确、定位清楚的嗜铬细胞瘤，应积极手术治疗，可达治愈目的。由于本病的特殊病理改变，必须要进行妥善术前准备，否则术中，术后有较大危险。
（一)对高血压的治疗
用酚苄明口服10mg，每日三次开始，逐渐增加剂量，直止血压能控制在正常范围，然后减量维持。
（二)心脏功能的改善
当患者血压得到控制之后，有的心率增快，如心率超过150/次分，则应投予心得安等β受体阻滞剂，以降低心率。如有心肌供血不足则应予以极化治疗，改善心肌供血和改善心功能。
（三)低血容量的纠正
由于体内儿茶酚胺类物质增多，使全身血管床处于收缩状态，有效循环血量减少可达40%，故在上述两项准备之后，于术前三日开始扩充患者血容量，补充适量晶体和胶体溶液，2500～3000毫升/日，连续三日，术前日输全血400～600毫升，可增加患者术中，术后的安全性。
手术宜取腹部切口，便于暴露和检查，如肿瘤大，位置高，亦可加用胸腹联合切口。本手术要求有良好的麻醉，根据血压波动情况及时采用降压和升压药物。要求术者有熟练的技巧和丰富的经验。如肿瘤切除后血压仍未下降或降而复升，说明体内尚有肿瘤存在，宜再行仔细探查。
术后需密切观察血压，有时尚需短时间应用升压药维持血压。如果术前准备充分，术中经过顺利，术后血压很快稳定而不必使用升压药物维持。
有癌肿转移已不能手术的病例可用酪氨酸羟化酶抑制剂α-甲基对位酪氨酸500～1500毫克/日开始，可加至于3～4克/日，分3～4次服。也可加用苄胺唑啉控制血压，加用心得安改善心率，延长寿命。
在术前准备期间或不能手术的病例发作期的处理，可立即静脉注射苄胺唑啉1～5毫克（加入5%葡萄糖液20毫升内)，密切观察血压和心电图，如仍不能控制可再予10～50毫克加入5%葡萄糖500ml内缓慢静滴，一般均能控制其发作。治疗时应密切观察血压，必要时给予吸氧，调整心率，抗心衰等对症处理。
