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腹腔脓肿

概述】  【流行病学">流行病学】 【病因学】 【发病机理】 【病理改变】 【临床表现】 【并发症】 【辅助检查】 【诊断】 【鉴别诊断】 【治疗措施】 【预防】 【预后

概述】 返回

  腹腔内脓肿是指腹腔内某一间隙或部位因组织坏死液化,被肠曲、内脏、腹壁、网膜或肠系膜等包裹,形成局限性脓液积聚。包括膈下脓肿盆腔脓肿和肠间脓肿。引起继发性腹膜炎的各种疾病、腹部手术和外伤后均可引起本病。

诊断】 返回

  一、诊断隔下脓肿除临床表现外,常需通过辅助检查技术予以确诊。最常选用B型超声波检查,诊断正确率可达90%左右。

  上腹部X线片和胃肠钡餐检查有助于确定脓肿的部位。因10~25%的脓腔内含有气体,故可见气液平面。其他的X线征象有:胃肠道移位、外来压迹,横膈抬高和肋膈角模糊,反应性胸腔积液等。

  电子计算机断层扫描的诊断正确率在90%以上,且能确定脓肿的部位、范围以及与毗邻脏器的关系。

  B超导行下行诊断性穿刺是膈下脓肿最简便的诊断方法。必要时,尚可置管引流。

   二、盆腔脓肿:已婚妇女尚可经阴道做盆腔检查,以鉴别为盆腔炎性肿块还是脓肿。盆腔B超超声波检查有助诊断。排空膀胱后经直肠或阴道后穹窿穿刺抽到脓液便可确诊。

  三、肠间脓肿:腹部X线片可发现肠壁间距增宽及局部肠襟积气。B型超声波,尤其是电子计算机断层扫描可确定脓肿的部位及范围。

治疗措施】 返回

  一、隔下脓肿的治疗 : 治疗腹膜炎时取半从卧位,合理选用抗生素,胃脾切除后仔细止血、放置引流,能有效地预防膈下脓肿的形成。即使在膈下脓肿形成的早期,通过抗生素和支持疗法,炎症也可能消退吸收。但在治疗数周后,发热不退,病人体力消耗较大的情况下,仍宜及时引流。

  B超定位下穿刺引流对位置较深、脓腔较小、脓液稀薄的膈下脓肿是一种简单而有效的治疗方法。成功的关键在于选择合适的穿刺途径及需置管冲洗引流。

  对脓腔较大、脓壁较厚、或呈多房性者仍宜行手术引流。

  1.经腹前壁途径  最常用。方法为沿肋缘下作斜切口,逐层切开,见腹膜后将之推开,可引流右肝上、左肝上间隙的脓肿。因脓肿周围大多有粘连,故亦可切开腹膜后引流右肝下、左肝下间隙脓肿。脓腔切开后,吸尽脓液,放置硅胶管或双套管引流。

  2.经后腰部途径  沿第十二肋作切口,显露并切除第十二肋,于第一腰椎平面横行切开肋骨床。注意不可顺助骨床切开,以免破损胸膜。肋骨床切开后即进入腹膜后,将肾脏向下推开,可引流右肝下、左膈下靠后和腹膜外间隙的膈下脓肿。

  3.经胸壁切口途径  应分两期进行。第一期在胸侧壁第八或第九肋处作切口,切除部分肋骨,直达胸膜外,用碘纺纱条填塞伤口,使胸膜和膈肌形成粘连,约5~7日后再行二期手术。经原切口穿过粘连的胸膜和膈肌先行穿刺,吸出脓液后,沿穿刺针头方向切开胸膜和膈肌,放置引流物。适用于引流肝右上间隙高位脓肿。

  二、盆腔脓肿的治疗:经直肠前壁或阴道后穹窿切开,放置软硅胶管引流,术后3~4天拔除导管。继续应用抗生素、热水坐浴、会阴部理疗等治疗措施,促使炎症消退吸收。

  三、肠间脓肿:多发性小脓肿经抗生素治疗常可自行吸收。较大的脓肿则需剖腹手术,吸尽脓液,清除脓壁,并用大量盐水或抗生素溶液冲洗,通常不需放置引流。

病因学】 返回

  膈下脓肿常继发于腹内脏器穿孔和炎症,如急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔肝脓肿穿破常引起右膈下脓肿,而胃、脾切除后并发感染,出血性坏死性胰腺炎常引起左膈下脓肿。病源菌多数来自胃肠道,常为大肠杆菌、链球菌、克雷白杆菌和厌氧菌的混合感染。由胸腔化脓性疾病扩散至膈下者,则以葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌感染为主。

  腹腔内炎性渗出物或脓液易积聚在盆腔而形成脓肿,最常见的原因是阑尾炎穿孔、女性生殖道感染所致的盆腔腹膜炎

临床表现】 返回

  膈下脓肿:腹内脏器炎症病变经治疗后,或胃、脾切除后病人体温下降,此后体温又重新上升,应考虑膈下感染可能。病人常以弛张发热为主要症状,39℃上下,伴大量出汗、纳差、乏力、全身不适等中毒症状。患侧上腹部持续性钝痛,可向肩背部放射,深呼吸或咳嗽时加重,有时可伴有呃逆。体检时患侧上腹部或背部有深压痛、叩击痛,严重时出现局部皮肤凹陷性水肿。因胸膜腔反应性炎症、积液,患侧肌基底部呼吸音减弱或消失,甚至可听到湿性啰音。白细胞计数及中性粒细胞比例增加。

   盆腔脓肿:盆腔腹膜的面积较小,吸收毒素的能力较差,因此,盆腔脓肿的全身症状较轻而局部症状却相对明显。在腹膜炎过程中,或盆腔手术后,职弛张发热不退,或下降后又复升高,并出现直肠和膀胱刺激征,应想到盆腔脓肿形成。表现为下腹部坠胀不适、里急后重、便意频数、粪便带有粘液;尿频、尿急,甚至排尿困难。直肠指检可发现肛管括约肌松弛,直肠前壁膨隆、触痛。

  肠间脓肿:腹膜炎后,脓液被肠管、肠系膜、网膜包裹,可形成单个或多个大小不等的脓肿。表现为低热,腹部隐痛。较大的脓肿可扪及痛性包块,并可伴有全身中毒症状。因炎症所致的肠粘连,有时可出现肠鸡、腹痛、腹胀等不完全性肠梗阻症状。

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