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您现在的位置: 医学全在线 > 理论教学 > 外科学 > 外科学总论 > 正文:13-4 败血症和脓血症
    

败血症和脓血症

  败血症和脓血症都属全身性感染,而以败血症为常见。

  败血症是指致病菌侵入血液循环,持续存在,迅速繁殖,产生大量毒素,引起严重的全身症状者。一般在病人全身情况差和致病毒力大、数量多的情况下发生,是一种严重情况。败血症通常由一种病原菌引起,但也有由两种或更多种类的病原菌所引起,称为复数菌败血症,在全部的败血症中,其发病率超过10%。败血症的预后较疘,死亡率一般为30~50%。复数菌败血症的死亡率更高,可达70%~80%。而脓血症是指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓,间歇地进入血液循环,并在身体各处的组织或器官内,发生转移性脓肿中。

  菌血症毒血症并不是全身性感染。菌血症是少量致病菌侵入血液循环内,迅即被人体防御系统所清除,不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应。实际上,菌血症较常发生,例如在拔牙、扁体切除术和尿道器械检查时,即常有细菌进入血液循环内。但细菌留在血内的时间很短,又不产生全身反应,故不易觉察到菌血症的发生。毒血症则是由于大量毒素进入血液循环所致,可引起剧烈的全身反应。毒素可来自病菌、严重损伤或感染后组织破坏分解的产物;致病菌留居在局部感染灶处,并不侵入血液循环。

  败血症和脓血症常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染,如大面积烧伤、开放性骨折急性弥漫性腹膜炎、胆道或尿路感染等。常见的致病菌是金黄色葡萄球菌和革兰氏染色阴性杆菌。进行全胃肠外营养而留置在深静脉内的导管,是引起败血症的一个原因。而在使用广谱抗生素治疗严重化脓性感染的过程中,也有发生真菌性败血症的危险。

  临床上,败血症、脓血症和毒血症多为混合型,难以截然分开。如败血症本身就已包含毒血症。而败血症与脓血症可同时存在,称为脓毒败血症。

  病理生理尽管有时局部感染较严重,只要进入血液循环的致病数量不多,人体的防御系统一般均能将其迅速消灭,不致引起败血症。但在致病菌繁殖快、毒力强大,超过了身体的抵抗力或者在身体抵抗力减低,如年老体衰、婴儿幼童、长期消耗性疾病、营养不良、贫血等时,致病菌才容易在血中生长繁殖,产生毒素,引起败血症和脓血症。局部感染病灶处理不当月,如脓肿不及时引流,伤口清创不彻底,留有异物或死腔,亦呆引起此种全身性感染。至于长期应用肾上腺皮质激素、抗癌药或其他免疫抑制剂等,能削弱正常的防御功能;广谱抗生素能改变原有的细菌共生状态,使某些非致病菌过分生长繁殖,亦同样是利于败血症发生的因素。

  在败血症和脓血症中,人体各组织、器官的病理改变随致病菌的种类、病程和原发感染灶的情况而异。因毒素的作用,心、肝、肾等有混浊肿胀、灶性坏死和脂肪变性;肺泡内出血和水肿,甚至肺泡内出现透明膜;毛细血管受损引起出血点和皮疹。致病菌本身可特别集中于某些组织,造成脑膜炎、心内膜炎、肺炎肝脓肿、关节炎等。网状内皮系统和骨髓反应性增生,致脾肿大和周围血液中白细胞计数增多。感染严重而病程较长的病人,肺、肾、皮下组织和肌肉等可发生转移性脓肿或血管感染性栓塞。人体代谢的严重紊乱又能引起水、电解质代谢失调、酸中毒和氮质血症等。微循环受到影响,则导致感染性休克

  临床表现败血症、脓血症和毒血症的临床表现有许多相同之处;①起病急,病情重,发展迅速,体温可高达40~41℃。②头痛、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗和贫血。神志淡漠、烦躁、谵妄和昏迷。③脉搏细速、呼吸急促功困难。肝、脾可肿大。严重者出现黄疸、皮下瘀血。④白细胞计数明显增高,一般在20~30×109L以上,左移、幼稚型增多,出现毒性颗粒。⑤代谢失调和肝、肾损害,尿中常出现蛋白、管型和酮体。⑥病情发展,可出现感染性休克

  然而,它们更有一些不同的临床表现,可借此作出鉴别。

  败血症:一般起病急聚,在突然的剧烈寒战后,出现高达40~℃的发热。因致病菌在血液中持续存在和不断繁殖,高热每日波动在0.5~1℃左右,呈稽留热。眼结膜。粘膜和皮肤常出现瘀血点。血液细菌培养常为阳性,但由于抗生素的应用,有时可为阴性。一般不出现转移性脓肿。

  脓血症:也是突然的剧烈寒战后发生高热,但因细菌栓子间歇地进入血液循环,寒战和高热的发生呈阵发性,间歇期间的体温可正常,故呈驰张热,病程多数呈亚急性或慢性。自第二周开始,转移性脓肿可不断出现。转移性脓肿多发生在腰背及四肢的皮下或深部软组织内,一般反应轻微,无明显疼痛或压痛,不易引起病人注意。如转移到其他内脏器官,则有相应的临床症状:肺部脓肿有恶臭痰,肝脓肿时肝大压痛、膈肌升高等。在寒战高热时采血送细菌培养常为阳性。

  毒血症:高热前无寒战,脉搏细速比较明显,早期即出现贫血。血和骨髓细菌培养均为阴性。

  近年来,多有统称全身性感染为败血症的,并且根据致病菌而分为三大类型:革兰氏染色阳性细胞败血症、革兰氏染色阴性杆菌败血症和真菌性败血症。

  1.革兰氏染色阳性细胞败血症主要致病菌是金黄色葡萄球菌,它的外毒素能使周围血管麻痹、扩张。多见于严重的痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症时,有时也发生在大面积烧伤感染时。临床特点:一般无寒战,发热呈稽留热或驰张热。病人面色潮红,四肢温暖,常有皮疹、腹泻、呕吐,可出现转移性脓肿,易并发心肌炎。发生休克的时间较晚,血压下降也慢,但病人多呈谵妄和昏迷。

  2.革兰氏染色阴性杆菌败血症常为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌所引起,多见于胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染时。但有时也可由克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌、拟杆菌等所造成。它们的内毒素可以引起血管活性物质的释放,使毛细血管扩张,管壁通透性增加,血管淤滞循环内,并形成微血栓,以致循环血量减少,细胞缺血、缺氧而发生感染性休克。临床特点:一般以突然寒战开始,发热呈间歇热,严重时体温不升或低于正常。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。估克发生早,持续时间长。病人四肢厥冷,出现紫绀,少尿或无尿,多无转移性脓肿。

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