2012年度卫生高级主任医师考试普通内科仿真习题(三)
【诊断与鉴别诊断】
（一)诊断
详细询问病史，包括个人饮食和生活习惯、有无引起继发性血脂异常的相关疾病、引起血脂异常的药物应用史以及家族史。体格检查须全面、系统，并注意有无黄色瘤、角膜环和脂血症眼底改变等。血脂检查的重点对象包括：①已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；②有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；③有冠心病或动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化证据者；④有皮肤黄色瘤者；⑤有家族性高脂血症者。医学全在线www.med126.com从预防的角度出发，建议20岁以上的成年人至少每5年测定一次血脂，建议40岁以上男性和绝经期后女性每年进行血脂检查；对于缺血性心血管疾病及其高危人群，则应每3～6个月测量一次。首次发现血脂异常时应在2～4周内，再予复查。
（二)诊断标准
根据《中国成人血脂异常防治指南（2007年)》，中国人血清TC的合适范围为＜5.18mmol/L（200mg/d1)，5.18～6.19mmol/L（200～239mg/d1)为边缘升高，≥6.22mmol/L（240mg/d1)为升高。血清LDL-C的合适范围为<3.37mmol/L（130mg/d1)，3.37～4.12mmol/L（130～159mg/d1)为边缘升高，≥4.14mmol/L（160mg/d1)为升高。血清HDL-C的合适范围为≥1.04mmol/L（40mg/dI)，≥1.55mmol/L（60mg/d1)为升高，<1.04mmol/L（40mg/d1)为减低。TG的合适范围为<1.70mmol/L（150mg/d1)，1.70～2.25mmol/L（150～199mg/d1)为边缘升高，≥2.26mmol/L（200mg/dI)为升高。
（三)分类诊断
根据前述系统进行表型分类，并鉴别原发性血脂异常和继发性血脂异常。对原发性家族性脂蛋白异常血症可进行基因诊断。
【治疗】
血脂和脂蛋白代谢紊乱与动脉粥样硬化密切相关，TC、LDL-C、TG和VLDL-C增高是冠心病的危险因素，其中以LDL-C最为重要，而HDL-C则被认为是冠心病的保护因素。纠正血脂异常的目的在于降低缺血性心血管病（冠心病和缺血性脑卒中)的患病率和死亡率。医学全在线搜集整,理www.med126.com自20世纪60年代以来，许多研究均证实降低血浆胆固醇能减少冠心病的发病率和死亡率。初步研究结果表明，血浆胆固醇降低1％，冠心病事件发生的危险性可降低2%。随着循证医学的发展，大量临床试验结果相继面世，这些临床试验包括冠心病的一级预防和二级预防、饮食治疗和调脂药物治疗，涉及不同类型冠心病患者以及特殊人群（老年人、冠状动脉介入治疗后患者、糖尿病和高血压患者)，为评价各种干预措施、制定群体防治策略以及个体化治疗方案提供了科学证据。
（一)治疗原则
1．继发性血脂异常应以治疗原发病为主，如糖尿病、甲状腺功能减退症经控制后，血脂有可能恢复正常。但是原发性和继发性血脂异常可能同时存在，如原发病经过治疗正常一段时期后，血脂异常仍然存在，考虑同时有原发性血脂异常，需给予相应治疗。
2．治疗措施应是综合性的。治疗性生活方式改变（therapeutic Iifestyle changes，TLC)为首要的基本的治疗措施，药物治疗需严格掌握指征，必要时考虑血浆净化疗法或外科治疗，基因治疗尚在探索之中。
3．防治目标水平 治疗血脂异常最主要的目的在于防治缺血性心血管疾病。《中国成人血脂异常防治指南（2007年)》建议：
（1)首先根据是否有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行血脂异常危险分层（表8-4-4)。危险性越高，则调脂治疗应越积极。
低危患者指10年内发生缺血性心血管病危险性<5％；中危患者指l0年内发生缺血性心血管病危险性为5％～10％；高危患者为冠心病或冠心病等危症，10年内发生冠心病的危险性为10％～15％；极高危患者指急性冠状动脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病。
