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2012年度江苏省卫生高级职称考试内科学主任医师考试题库(四)

来源:本站原创 更新:2011-10-9 高级职称考试论坛

2012年度江苏省卫生高级职称考试内科学主任医师考试题库(四)

 

【影像学检查】
X线胸片检查是诊断气胸的重要方法,可显示肺受压程度,肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等。气胸的典型X线表现为外凸弧形的细线条形阴影,称为气胸线,线外透亮度增高,无肺纹理,线内为压缩的肺组织。大量气胸时,肺脏向肺门回缩,呈圆球形阴影。大量气胸或张力性气胸常显示纵隔及心脏移向健侧。合并纵隔气肿在纵隔旁和心缘旁可见透光带。
肺结核或肺部慢性炎症使胸膜多处粘连,发生气胸时,多呈局限性包裹,有时气胸互相通连。气胸若延及下部胸腔,肋膈角变锐利。医学全在,线www.med126.com合并胸腔积液时,显示气液平面,透视下变动体位可见液面亦随之移动。局限性气胸在后前位胸片易遗漏,侧位胸片可协助诊断,或在X线透视下转动体位可发现气胸。
CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影,伴有肺组织不同程度的萎缩改变。CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片更敏感和准确。
气胸容量的大小可依据X线胸片判断。由于气胸容量近似肺直径立方与单侧胸腔直径立方的比率[(单侧胸腔直径3-肺直径3)/单侧胸腔直径3)],侧胸壁至肺边缘的距离为1cm时,约占单侧胸腔容量的25%左右,2cm时约50%。故从侧胸壁与肺边缘的距离≥2cm为大量气胸,<2cm为小量气胸。如从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸大小,距离≥3cm为大量气胸,<3cm为小量气胸。
【诊断和鉴别诊断】
根据临床症状、体征及影像学表现,气胸的诊断通常并不困难。X线或CT显示气胸线是确诊依据,若病情十分危重无法搬动作X线检查时,应当机立断在患侧胸腔体征最明显处试验穿刺,如抽出气体,可证实气胸的诊断。
自发性气胸尤其是老年人和原有心、肺慢性疾病基础者,临床表现酷似其他心、肺急症,必须认真鉴别。
(一)支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病
两者均有不同程度的气促及呼吸困难,体征亦与自发性气胸相似,但支气管哮喘患者常有反复哮喘阵发性发作史,COPD患者的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重。www.med126.com当哮喘及COPD患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁,支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不好,且症状加剧,应考虑并发气胸的可能,X线检查有助鉴别。
(二)急性心肌梗死
患者亦有突然胸痛、胸闷,甚至呼吸困难、休克等临床表现,但常有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。体征、心电图、X线检查、血清酶学检查有助于诊断。
(三)肺血栓栓塞症
大面积肺栓塞也可突发起病,呼吸困难,胸痛,烦躁不安,惊恐甚或濒死感,临床上酷似自发性气胸。但患者可有咯血、低热和晕厥,并常有下肢或盆腔血栓性静脉炎骨折、手术后、脑卒中、心房颤动等病史,或发生于长期卧床的老年患者。体检、胸部X线检查可鉴别。
(四)肺大疱
位于肺周边的肺大疱,尤其是巨型肺大疱易被误认为气胸。肺大疱通常起病缓慢,呼吸困难并不严重,而气胸症状多突然发生。影像学上,肺大疱气腔呈圆形或卵圆形,疱内有细小的条纹理,为肺小叶或血管的残遗物。肺大疱向周围膨胀,将肺压向肺尖区、肋膈角及心膈角。而气胸则呈胸外侧的透光带,其中无肺纹理可见。www.med126.com从不同角度作胸部透视,可见肺大疱为圆形透光区,在大疱的边缘看不到发丝状气胸线,肺大疱内压力与大气压相仿,抽气后,大疱容积无明显改变。如误对肺大疱抽气测压,甚易引起气胸,须认真鉴别。
(五)其他
消化性溃疡穿孔、胸膜炎肺癌膈疝等,偶可有急起的胸痛、上腹痛及气促等,亦应注意与自发性气胸鉴别。
【治疗】
自发性气胸的治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。治疗具体措施有保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等。应根据气胸的类型与病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择。部分轻症者可经保守治疗治愈,但多数需作胸腔减压以助患肺复张,少数患者(约10%-20%)需手术治疗。
影响肺复张的因素包括患者年龄、基础肺疾病、气胸类型、肺萎陷时间长短以及治疗措施等。老年人肺复张时间通常较长;交通性气胸较闭合性气胸需时长;有基础肺疾病、肺萎陷时间长者肺复张时间亦长;单纯卧床休息肺复张时间显然较胸腔闭式引流或胸腔穿刺抽气为长。有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气管阻塞者,均可妨碍肺复张,并易导致慢性持续性气胸。
(一)保守治疗
主要适用于稳定型小量气胸,首次发生的症状较轻的闭合性气胸。应严格卧床休息,酌情予镇静、镇痛等药物。由于胸腔内气体分压和肺毛细血管内气体分压存在压力差,每日可自行吸收胸腔内气体容积(胸片的气胸面积)的1.25%-1.8%。高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收,经鼻导管或面罩吸入1OL/min的氧,可达到比较满意的疗效。医,学.全,在.线www.med126.com保守治疗需密切监测病情改变,尤其在气胸发生后24-48小时内。如患者年龄偏大,并有肺基础疾病如COPD,其胸膜破裂口愈合慢,呼吸困难等症状严重,即使气胸量较小,原则上不主张采取保守治疗。
此外,不可忽视肺基础疾病的治疗。如明确因肺结核并发气胸,应予抗结核药物;由肺部肿瘤所致气胸者,可先作胸腔闭式引流,待明确肿瘤的病理学类型及有无转移等情况后,再进一步作针对性治疗。COPD合并气胸者应注意积极控制肺部感染,解除气道痉挛等。


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