中西医结合病案书写规范执业医师实践技能

中西医结合病案书写规范

姓名：                          出生地：
性别：                                 常住地址：
年龄：                          单位：
民族：                          入院时间：
婚况：                          病史采集时间：
职业：                          病史陈述者：
发病节气：                    可靠程度：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
过敏史：
婚育史：                       家庭史：
体格检查
体温（T）       脉搏（P）      呼吸（R）      血压（BP）
整体状况：
皮肤、粘膜及淋巴结：
头面部：
颈项：医学全在线www.med126.net
胸部：
腹部：
二阴及排泄物：
脊柱四肢：
神经系统：
经络与腧穴：
专科检查：
实验室检查：
辨病辨证依据：
西医诊断依据：
西医诊断依据：
入院诊断：
中医诊断：
西医诊断：
治法：
选方用药（和/或选穴、手法等）：
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