病案书写规范内分泌内科病历

手术经过

一、 仰卧位，肩下垫砂袋，颈部后仰充分伸展，两侧砂袋固定，以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌单。

二、 在胸骨切迹上方作弧形横切口，至少两侧胸锁乳突肌外缘，逐层分离，显露颈深筋膜，牵开切口，将颈前静脉上下端各缝扎一针，切开正中线各层，上至甲状软骨，下至胸骨切迹，逐层分离至甲状腺前肌群，双侧切断，上下牵开。

三、 缝线向上牵开甲状腺，结扎甲状腺上动静脉，缝线将甲状腺向内侧牵引，结扎切断甲状腺中静脉 ，甲状腺下端缝线上牵，结扎切断甲状腺下静脉 ，将甲状腺向内上方牵开，结扎甲状腺下动脉。

四、 用止血钳钝性分离峡部，在两把止血钳之间切断峡部，分别结扎，使甲状腺游离，在其后面预定切线上夹一排蚊式弯止血钳，在其上方及峡部逐层切开，用组织剪在包膜内剪除侧叶的90%，经检查其中并无甲状腺旁腺。

五、 切面仔细结扎止血，间断缝合，将残留甲状腺组织固定3针在气管前壁上。同法处理双侧甲状腺。温盐水冲洗创面，彻底止血，在左右创面内各留置一根半片软像皮管引流，穿过胸锁乳突肌，经皮肤切口两端引出，清点敷料、器械数量无误。撤去肩下砂袋，甲状腺前肌群间断褥式缝合，逐层缝合颈深筋膜、颈阔肌及皮肤切口，将引流管固定于皮肤缝线上，外加纱布包盖。

手术经过顺利，麻醉满意。术中输血400ml，手术历时2小时半，10:40患者安返病房，切除的甲状腺组织已送病理科检查。

孙琪 /陈正力

术后病程记录

1991-7-19 10:40

今日在颈丛神经阻滞加局麻下，已行甲状腺次全切除术，在左右甲状腺创面内各置一根半片软橡皮管引流，经胸锁乳突肌由皮肤切口引出。

估计术中出血300ml。输血400ml，输液500ml，于10:40安返病房。

术后处理    斜坡卧位，床边准备好气管切开包、氧气筒、吸引器和急救药品包，以备出血引起窒息时急救之用。

陈正力/卫红

1991-7-20 18:30    术后第1天，病情稳定。患者诉切口疼痛。体检P80/min，BP16/10.7kPa,心、肺正常，颈部切口无渗出物，引流管渗出淡红色液，湿透4层纱布。术后24h尿量达200ml，比重1.025。明晨抽血查T3、T4摄131I率，继续口服心得安及复方碘溶液一周，以巩固疗效。

陈正力/卫红

1991-7-22 18:00   术后第3天，颈部创口无渗出物，引流管已于昨日上午拔除。患者一般状况好，无特殊不适。已能进食半流质饮食。心肺正常，腹平软。切除的甲状腺组织病理检查报告已来，发现甲状腺弥漫性肿大，腺滤泡上皮增生，支持毒性弥漫性甲状腺肿的诊断。医.学.全在线www.med126.com

陈正力/卫红

1991-7-24 18:00   术后第5天，体温正常，已能自动坐卧及进食。今日拆线，切口愈合良好，无红肿。颈、胸、腹检查正常。检验T₃、T₄摄¹³¹I率基本正常。

陈正力/卫红

1991-7-26 转科记录（转出记录，内容删略）

1991-7-26 转入记录（内分泌科，内容删略）

1991-8-6 出院记录

患者因怕热、多汗、多食、消瘦，经外院诊断甲亢，用他巴唑治疗10月，病情控制，自行停药，半年后复发，今春出现房颤，来我院门诊，诊断为甲亢，毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性房颤。于4月30日收治。经他巴唑治疗2月，病情控制，心率80-90/min，心律绝对不齐。体重增加，出汗减少，每天进食500g，心、肝、肾功能正常，于7月8日转普外科，7月19日行甲状腺次全切除术，手术顺利，创口愈合良好，于7月26日转回本科继续观察，目前病人情况良好，可回家，今后门诊随访观察，今日出院，共住院96天。

出院诊断   

1.甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性心房纤颤。

2. 龋病  

3.足癣，双

出院时嘱咐

1．龋病去口腔科门诊矫治。

2．复方酮康唑霜2盒，足部外用，1/日。

3．门诊随访。

郭大军/任正红

（张本立）

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