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病案书写规范内分泌内科病历
作者:佚名  文章来源:医学全在线  点击数  更新时间:2007/4/17 1:33:43  文章录入:凌林  责任编辑:凌云

第九节 内分泌内科病历

一、内分泌内科病历内容及书写要求

内分泌内科病历书写与其他内科相同,但应注意以下几点:

(一)病史 应注意生长、发育史,重大手术、创伤(含头颅产伤)史,病毒感染史,饮食、体重变化,有无性功能减退、阳痿、不育。女性应询问月经、生育史,有无产后大出血史。但肥胖、消瘦、阳痿、性功能低下、闭经不育、某些侏儒、身材高大、发育偏早偏晚、高血压、秃发、多尿等未必由内分泌病引起,应注意鉴别。

甲亢病人应描述其代谢亢进症状,如怕热,多汗、心悸、消瘦等发生及发展。老年甲亢症状多不典型,常以心血管症状及肌病为主,也可为淡漠型。少数甲亢可为绒毛膜癌所致,应警惕。诊断甲亢时,应除外神经官能症及结核、肝炎等。

糖尿病人应具体记录多饮、多食、多尿、消瘦情况,对可能的并发症如眼病、心血管病、肾病、肌病、神经系统病症、糖尿病皮肤病变,以及晚期的下肢缺血、溃疡、坏死,均须细心观察,详细记录。另外,对易并发的各种感染、结核、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷均应注意发现。应记录糖尿病人的饮食情况,过去用胰岛素或口服降糖药的剂量及其治疗反应。

内分泌病可由内分泌系统以外的病变引起,如结核病引起肾上腺皮质功能不全,又如肺癌引起异位ACTH综合征等。对不常见的垂体肿瘤、垂体前叶及肾上腺皮质功能亢进或不足、尿崩症等,应先复习有关的基本知识,然后动手采集病史,作体格检查。

(二)休格检查 应注意血压、体温、发育、营养、身高、体重、体态、头围、胸围、指距是否正常;有无特殊面容;有无肢端肥大;性别、年龄与第二性征是否相符;毛发及皮下脂肪分布,必要时测定皮下脂肪厚度;皮肤色素深浅,有无痤疮、紫纹、溃疡、坏死、瘀斑;有无粘液水肿;头颅形态;有无突眼、眼睑浸润、白内障、屈光不正;牙齿有无脱落;甲状腺大小,有无结节 、震颤 及血管杂音;心脏大小,有无心律紊乱、心脏杂音;足背动脉搏动是否减弱或消失;腱反射减弱或亢进;有无手足搐搦。面神经叩击及束臂加压试验情况。

(三)检验及其他检查 血、尿、粪常规检验及有关的各种内分泌功能测定,激素或其代谢产物 的测定,血电解质及钙、磷水平测定;心电图、脑电图、超声波、放射性核索 检查,X线、CT或磁共振等检查,对许多内分泌腺疾病,特别如肿瘤、增 生等病普的确诊有重要意义;可能时,须考虑活组织检查。

(四)诊断 内分泌病的诊断应包括功能诊断、病理诊断和病因诊断。往往先确定功能状态,其次为病理;至于病因诊断则须视病因是否明确而定。如临床症群非常典型明确。根据症状体征即可成立诊断,如肢端肥大症、皮质醇增多症、突眼性甲 状腺功能亢进症等。功能诊断有时须有关激素水平测定及功能试验后提出。最后争取作出病理及病因诊断。

(张本立)

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二、内分泌内科病历举例

入院记录

胡鸣凤,女性,32岁,已婚,汉族,江苏盐城2人,上海橡胶公司工人。于1991-4-30因怕热、多汗、多食 、消瘦5年余,胸闷、心悸一月余入院诊治。

病人自1985年1月始觉乏力、怕热、多汗、有时心悸。气促;多食易饥,每餐200~250g,每日进4~5餐。同年3月失眠,性情急躁,激动时全身发抖。经本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收容入院。当时检验:T4258mmol/L(20µg/dl), 摄131I 率3h98%,24h90%;诊断甲状腺功能 亢进,给予他巴唑每日30mg,2个月后好转出院,继续服药8个月,病情稳定,自行停药。半年后上述症状再现,虽多食,但体重仍不断下降,较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸,无心前区痛。4月4日在本院急诊体检;心率150±/min,心律不齐,心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,,15分钟后心率降至100±/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为心房纤颤。心率140±/min。甲状腺较前增大,可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22g/dl),T84.62nmol/L(3ng/ml),摄131I率: 3h93.7%,24h100%;门诊诊断为甲状腺功能亢进而收治。

平素身体健康,4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾接种牛痘苗,1986年曾接种四联菌苗一次。无胸痛、咳嗽、咯血史。无高血压史。无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。无尿痛、尿急、尿频史。无外伤手术史。无药物过敏史。

生于江苏省盐城市。10岁来沪。20岁当工人,未去过外地。无血吸虫

疫水接触史,无烟酒嗜好。月经史,13 2~3 ,无痛经。22岁结婚,怀孕

28

3胎,流产1胎,足月顺产2胎。现一子7岁,一女5岁。已行绝育术。

父母早亡,死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服用泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。丈夫及子、女均健。

体格检查 体温380C,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常,消瘦,自动体位,神志清晰,检查合作。皮肤色泽正常,弹性良好,湿润多汗无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形,无秃发。上眼睑挛缩,呈凝视征,伴轻度突眼。眼睑有细震颤,结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔两侧同大等圆,对光反应灵敏,调节反应及粗测视力正常。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,通气良好。鼻窦无压痛。齿列整齐,有龋洞。扁桃体不大,咽充血。颈软,无抵抗,未见颈静脉怒张,但有颈动脉搏动。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大,质地较柔软、光滑,无结节 ,两上极可触及细震颤并可闻及血管杂音,无压痛。胸廓无畸形,乳房对称,未见异常。肺部语音震颤两侧相等。叩诊反响正常。听诊呼吸音清晰,无摩擦音及赶不上干、湿罗音。心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无局限膨隆。无抬举性冲动、震颤及摩擦感 。心界不大。心率150±/min,心律绝对不齐。各瓣音区心音正常,未闻及杂音。腹部平坦、柔软、无压痛及反跳痛,未触及肿物。肝、脾、肾、胆囊均未触及。肝浊音上界第5肋间,肝脾区均无叩击痛。无移动性浊音。肠鸣音活跃,未闻血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无叩痛。无杵状指、趾。关节无红肿、畸形、运动障碍。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润,有落屑性皮损。膝腱、跟腱反射均亢进,两侧对称,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

最后诊断(1991-5-1) 最后诊断
同右 1.甲状腺功能亢进  

 毒性弥漫性甲状腺肿

2.心房颤动,持续性

3.足癣,双侧

赵英灵

高见勤

入 院 病 历

姓名 胡鸣凤 工作单位职别 上海橡胶公司工人  
性别  住址 上海市蒙古路202号
年龄  32岁 入院日期 1991-4-30
婚否 已   病史采取日期 1991-4-30  
籍贯 江苏盐城县 病史记录日期  1991-4-30  
民族  汉  病情陈述者  本人

主诉 怕热、多汗、多食、消瘦5年余,胸闷、心悸1月余。

现病史    患者于1986年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥,每餐主食200~240g,每日进4~5餐。同年3月起,失眠、性情急躁,激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验:T4258nmol/L(20µg/dl), 摄131I 率3h98%,24h90%诊断甲状腺功能亢进,给予他巴唑每日30mg,,2个月后好转 出院,继续服药8个月,病情稳定,自行停药。半年后上述症状再现,虽多食,但体重仍不断下降,较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸,无心前区痛。4月4日在本院急诊体检;心率150±/min,心律不齐,心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,,15分钟后心率降至100±/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转 为窦性。4月10日复查仍为房颤。心率140±/min。甲状腺较前增大,两上极可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22µg/dl),T84.62nmol/L(3ng/ml),摄131I率3h93.7%,24h100%;门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院。医学全在 线www.med126.net

过去史  平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾种牛痘苗,1986年接种四联菌苗一次。无特殊皮肤病史。

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系统回顾

  五官器:无视力、听力减退史,无鼻及外耳流脓史。

  呼吸系:无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

  循环系:无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。

  消化系:无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。

  血液系:皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。

  泌尿生殖系:无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。

  神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。

  创伤及手术史:无。

  中毒及药物等过敏史:无

个人史 生于江苏盐城市。10岁来沪,20岁当工人,未去过外地。无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。

月经史:13 2~3 ,无痛经。

28

婚姻及生产史:22岁结婚,怀孕3胎,流产一胎,足月顺产2胎,现一子7岁,一女5岁。已行绝育术。

家族史  丈夫体健,子、女均健康。父母早亡,死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。

体 格 检 查

一般情况    休温380℃,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常,消瘦,自动体位,神志清晰,检查合作。

皮肤 色泽正常,弹性良好,细腻、湿润,无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛,无溃疡、结节及疤痕。

淋巴结 表浅淋巴结均未触及。

头部

  头颅:无畸形。发黑,有光泽,无秃发、疮疖、癣、疤痕。

  眼部:眉毛无脱落。无倒睫。上眼睑挛缩,呈疑视征;轻闭眼时,眼睑有细震颤。轻度眼球突出,活动正常。结膜无充血,巩膜无黄染。角膜透明,无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏,调节反应及视力粗测正常。

  耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,耳廓无牵拉痛。乳突下无压痛。听力粗测正常。

  鼻部:无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好。鼻中隔无弯曲,鼻突无压痛。

  口腔:无特殊气味,唇红而干裂,无疱疹及口角糜烂,口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。龋洞。牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不大,悬壅垂居中。咽充血,咽后壁有少量滤泡增生。咽反射存在,舌苔薄白,质稍红。

颈部 对称,运动自如、颈无抵抗,可见颈动脉搏动,无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大,质地较柔软、表面光滑,无结节 ,两上极可触及细震颤,并可闻及血管杂音,无压痛。

胸部 胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约900,胸壁无肿块及扩张血管,双乳房对称,未见异常。

  肺脏   视诊;呈胸式呼吸,频率20/min,节律正常。呼吸运动双侧对称。

       触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。

叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。

        听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减低现象,无摩擦音及干、湿罗音。 

  心脏  视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无局限膨隆。

      触诊:心尖搏动位置与视诊同,无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

      叩诊:心界不增大,如右表。锁骨中线距前正中线9cm

右(cm)

肋间

左(cm)

2

3

2

3

3

7

 

8

      听诊:心率150±/min,心律绝对不齐。各瓣音区心音正常,未闻及杂音。P2=A2,无心包摩擦音。

腹部     视诊:腹壁平坦、对称,无静脉曲线、蠕动波,脐部下凹。

         触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未触及肿块。异常搏动,肝、脾、肾、胆囊 均未触及。

     叩诊:肝浊音上界左锁骨中线第5肋间,肝、脾区均无叩击痛。无过度回响 及移动性浊音。

     听诊:肠鸣音活跃 ,7~8/min,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻血管杂音。

外阴及肛门  未见异常。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张;肌张力及肌力正常,未见萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床可见微血管搏动;股动脉可闻枪击音。桡动脉搏动强弱不等,血管硬度无特殊。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润,有落屑性皮损。

神经系    四肢运动及感觉良好。膝腱、跟腱反射亢进,肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常,两侧对称 。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

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检验及其他检查

血像 ;红细胞计数4.5×1012/L,血红蛋白120g/L;白细胞计数,7.6×109/L,中性76%,淋巴24%

尿、粪常规;阴性。

T4283,lnmol/L(22µg/dl),T84.62nmol/L(3ng/ml),摄131I率3h93.7%,24h100%;

心电图检查;示心房纤颤。

小结

患者女性,30岁,自1986年1月始乏力、怕热、多汗、多食、消瘦,检测T4升高,诊断甲状腺功能亢进,服他巴唑治疗10个月,停药半年后复发。一月前劳动时突发胸闷、心悸,出现房颤。入院体检;休温380C,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。上睑挛缩。甲状腺对称性、弥漫性Ⅱº肿大,质软,无压痛,无结节 ,两上极有细震颤及血管杂音。心率150±/min,心律绝对不齐,未闻及病理杂音。肺无特殊。肝、脾肋下未触及。手指细震颤两则均阳性。检验T4283.lnmol/L,T84.62nmol/L,摄131I率3h93.7%,24h100%。心电图心房颤动。  

最后诊断(1991-5-1)

初步诊断

1.甲状腺功能亢进

1.甲状腺功能亢进,

   毒性弥漫性甲状腺肿

   毒性弥漫性甲状腺肿

2.心房纤颤,持续性

2.心房纤颤,持续性

3.龋病

3.龋病

4.足癣,双

4.足癣,双

高见勤

高见勤/任正红

诊断讨论及诊疗计划

  (一)诊断讨论  本病例具有下列特点:

  1.年轻妇女,病史5年,有怕热、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饥等症状。月经紊乱、量少,经期延长2年。

  2.有低热、收缩期血压稍高,脉压差增大,心率倍增,心律绝对不齐,有绌脉。上睑挛缩,睑及指细震颤,皮肤湿润多

  3.甲状腺弥漫性、对称性Ⅱ度增大,有细震颤及血管杂音。

  4.检查T4283.lnmol/L,T34.62nmol/L,摄131I率显著增高;心电图示心房纤颤。

根据以上特点,甲状腺功能亢进,合并心房纤颤的诊断可以成立。

需要与下列疾病鉴别:

1.慢性淋巴细胞性甲状腺炎      谈病早期表现甲状腺功能亢进。中、晚期甲状腺组织破坏增加,则表现甲状腺功能低下。因本例病程已5年多,仍表现甲状腺功能亢进,故该病可以除外。

2.单纯性甲状腺肿 此病T3、T4不增高,甲状腺无细震颤及血管杂音,该病可以除外。

3.继发性甲状腺功能亢进   病人无头痛、视野缺损、视力减退,故不像垂体瘤所致继发性甲状腺功能亢进。

4.异位TSH分泌综合征      缺其他部位肿瘤的证据及迹象,但须注意寻找,以免漏诊。

5.心房纤颤      须考虑有无由风心、冠心病引起心房纤颤的可能性。因无反复发热及咽痛史,无心脏杂音,无心绞痛,心电图无ST、T改变,故可排除这些可能性。

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  (二)诊疗计划

  1.作T3树脂摄取试验,游离T4指数和有效T4指数,基础代谢率测定,TSH兴奋试验,TRH兴奋试验;

  2.测定血胆固醇,肝、肾功能,电解质,抗核因子,免疫球蛋白;抗甲状腺球蛋白抗体,抗甲状腺微粒体抗体;

  3.血、尿、粪常规检验;

  4.蝶鞍侧位片或点片;

  5.二级护理,忌碘普食;

  6.药物甲巯基粒唑(他巴唑)、普萘洛尔(心得安)口服。

高见勤/任正红

病程记录

1991-5-1 今晨赵主治医师巡诊分析如下:

1.病史特点      ①病人为青年女性;②病程5年;③有甲状腺肿大,对称性、弥漫性、无结节 ,有细震颤及血管杂音,这是甲亢特有的表现,由于血管扩张、血流加速所致④上睑挛缩;⑤心血管表现:心悸,心动过速,心房颤动;⑥高代谢率表现:怕热、多汗、多食、乏力是由于蛋白分解为主所致;⑦皮肤温暖多汗;⑧T4283.lnmol/L(22g/dl);⑨摄131I率明显升高。综上所述,甲状腺功能亢进的诊断可以成立。

2.甲状腺功能亢进的原因有14种。根据患者是年轻女性,表现为甲状腺弥漫性肿大,无结节 ,伴轻度突眼,无垂体及其他部位肿瘤证据,非妊娠,无大量服碘史,故可确定是由于毒性弥漫性甲状腺肿所致。

3.本病治疗主要是药物、手术、放射性核素三法。该患者为年轻女性,经药物治疗后复发,甲状腺中度肿大,伴轻度突眼,可考虑先试用药物治疗;如疗效不佳,则改用手术治疗。

药物以用他巴唑为主。治疗分控制、减量、维持三阶段。控制和减量阶段各需4~8周,维持阶段需1年半~2年,剂量开始30mg/d;如控制不佳,则加至40mg/d。在治病过程中,疗效判定主要靠临床观察心率、体重、食量、出汗及乏力程度的变化。

注意事项   ①治程中如突眼加重,甲状腺肿大增加,应加用甲状腺素片。②注意他巴唑的毒性反应:皮疹5%;粒细胞缺乏0.1~0.3%,多发生于用药后4~8周。所以治疗初期应每周查两次白细胞,2个月后每周查一次。

4.心房纤颤的治疗,应积极控制甲状腺功能亢进,如治疗后房颤不消失,可试行电击或药物复律。

高见勤/任正红

1991-6-30 交班记录

胡鸣凤,女,32岁,江苏省盐城市人,上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸1月余,于4月30日入院。病人5年前始怕热、多汗、多食,每日进食1kg左右。当时检测T4258nmol/L,吸131I率3h98%,24h90%,曾经他巴唑治疗10个月,病情改善,自行停药。停药半年后复发。今年4月初出现房颤。入院体检:38℃,脉搏120±/min,心律绝对不齐,血压20/10.7kPa,甲状腺肿大,弥漫性,对称,无结节 ,伴细震颤及血管杂音。心率150±/min,心律绝对不齐。肺无特殊,双手细震颤阳性,T4283.lnmol/L,T34.62nmol/L,摄131I率3h93.7%,24h100%,心电图示心房纤颤。

入院后给予他巴唑治疗,开始30mg/d,无效时改为40mg/d,用药4周后心率减至80~90/min,仍呈房颤律。以后开始减量,现已减至20mg/d。在他巴唑治疗过程中,曾出现白细胞计数降低,最低2.9×109/L,中性60%,经用升白细胞药物后上升。未出现皮疹。

诊断甲状腺功能亢进,由于毒性弥漫性甲状腺肿,并发心房纤颤,持续性。

下一步计划  继续药物治疗,约需一月左右进入维持阶段,维持时间两年。足癣可予复方酮康唑局部外用治疗,注意鞋袜用醛熏蒸消毒。

高见勤/任正红

1991-7-1 接班记录

胡鸣凤,女,32岁,江苏省盐城市人,上海橡胶公司工人。

病人因怕热、多汗、多食、消廋5年余,胸闷、心悸1月余。门诊诊断甲状腺功能亢进收治。

病人于1986年1月始怕热、多汗、多食 、消瘦,T4131I率明显升高。诊断甲状腺功能亢进,用他巴唑治疗10个月,病情稳定,自行停药。半年后复发。今年4月出现心房纤颤。入院体检:一般状况无特殊,上眼睑挛缩,甲状腺肿大,可闻血管杂音,心率150±/min,心律绝对不齐,指颤+。入院后检查T3树脂摄取试验、TSH兴奋试验、TRH兴奋试验,均支持甲状腺功能亢进。检测胆固醇3.88mmol/L(150mg/dl),抗甲状腺球蛋白抗体阳性。

入院后经他巴唑治疗2个月,现病情稳定,多食好转,每日进食0.5kg左右。出汗减少,心率控制在80~96/min,仍呈心房纤颤。医.学.全.在.线www.med126.com

今日体检:休温36.8℃,脉率74~80/min,脉律强弱不等。血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)。一般无特殊。颈软,颈动脉搏动不显,颈静脉无怒张,上眼睑挛缩。轻度突眼。甲状腺肿大,弥漫性,对称,无结节 。血管杂音减轻,心率80~86/min,心律绝对不齐。未闻及杂音,P2=A2,肺无异常 ,腹软无压痛,肝、脾肋下未触及,肠鸣音正常,指颤+,无胫前粘液性水肿。

郭大军

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1991-7-8 转科记录(转出记录)

胡鸣凤,女,32岁,江苏省盐城市人,上海橡胶公司工人。

病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸1月余,于1984-4-30入院。

病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦,曾测T4283.lnmol/L(20µg/ml),摄131I率:3h98%,24h90%,经他巴唑治疗10个月,病情控制,自行停药。停药半年后复发。今年4月出现心房纤颤。

入院体检  休温38℃,脉搏120±/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg),一般无特殊。上眼睑挛缩。甲状腺弥漫对称性Ⅱº肿大,质软,无结节 ,伴震颤及血管杂音。有颈动脉搏动。心率150±/min,心律绝对不齐,肺无特殊,肝、脾肋下未触及,有指颤。

入院检查    ①T4283.lnmol/L(22µg/dl),T34.62nmol/L(3µg/ml);②摄131I率3h93.7%,24h100%;③肝、肾功能、血电解质均正常;④血胆固醇3.88mmol/L(150mg/dl);⑤TSH、TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺;⑥心电图示心房纤颤。

入院后经他巴唑治疗2个月,病情已控制。心率80~90/min,心律绝对不齐;体重增加,出汗减少,每日进主食500g左右。由于病程较长、病情较重,又是复治,估计单用药物难以根除,所以邀请普通外科医师会诊,是否考虑手术治疗。会诊认为有手术指征,目前甲亢控制较好,可以转普外手术。手术危险性及预后及与本人家属交代,病人及家属表示理解。

转科诊断   甲状腺功能亢进,由于毒性弥漫性甲状腺肿;合并持续性心房纤颤。

郭大军

1991-7-8 转入记录(普通外科)

胡鸣凤,女,32岁,江苏省盐城市人,上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸1月余,于1991-4-30入院。

病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦,曾测T4283.lnmol/L,摄131I率3h98%,24h90%;经他巴唑治疗10个月,病情控制,自行停药,半年后复发。今年4月出现心房颤动,静注去乙酰毛花甙丙心率减慢,口服异搏定后转为窦性。4月10日又出现心房纤颤,并持续至今。因T4及摄131I率仍高,收入内科诊治。经他巴唑治疗2个月,病情控制,心率已减慢至80~86/min,心律绝对不齐;体重增加,出汗减少,每日进食500g左右。由于患病已5年,病情较重,又是复治,有手术指征。目前心、肝、肾功能正常,无手术禁忌证。甲状腺功能亢进症状已控制,经半个月术前准备后,可行甲状腺次全切除术。转本科前,已与家属交代:①甲状腺血管丰富,可能因大出血而危及生命;②可能有术后甲状腺功能减退而需长期甲状腺替代治疗;③手术过程中可能影响喉返神经,导致声音嘶哑。病人及家属表示理解,并已签字。

体检 17.3/10.7kPa.一般无特殊,上眼睑挛缩,轻度突眼,咽无充血,扁桃体不大。颈软,气管居中,颈动脉搏动不显,颈静脉无怒张。双肺听诊呼吸音清晰,未闻干、湿罗音。心界不大,心率80±/min,心律绝对不齐。肝、脾肋下未触及。胫前无局限性粘液水肿,无杵状指、趾。指颤阳性。

外科情况    颈部对称,运动自如,无抵抗。甲状腺呈弥漫性对称性Ⅱº、肿大,质地较柔软、光滑、无结节 ,未触及震颤,血管杂音轻微。

术前诊断    甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿大;合并心房纤颤,持续性。

拟定手术    甲状腺次全切除术。

陈正力/卫红

(刘志明  张本立)  

1991-7-18 术前小结

胡鸣凤,女,32岁,已婚,江苏盐城人,工人。

病情摘要    患者自1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦,经外院诊断甲亢,经他巴唑治疗10月,病情控制,自行停药,半年后复发,今年4月出现持续性房颤,4月30日收治内科,经他巴唑治疗2个月,病情控制,心率减慢,体温正常,但房颤仍持续。

术前诊断    甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿,合并心房纤颤。

诊断依据    ①长期怕热、多汗、多食、消瘦病史;②T4131I 摄取率增高;③他巴唑治疗有部分疗效;④持续性房颤。

拟行手术    甲状腺次全切除术。

拟行麻醉    颈丛神经阻滞加局麻。

术前准备    ①术前有关检验:血红蛋白120g/L,红细胞计数4.2×1012/L,白细胞计数7.0×109/L,中性74%,淋巴26%,T4283.lnmol/L,T34.62nmol/L,摄131I率3h93.7%,24h100%;②心电图:心房纤颤;③具体术前准备:心得安40mg q8h,复方碘溶液5gtt tid,一周。

手术讨论    1.仰卧位,颈下垫砂袋,使颈充分后仰伸展,2.切口:胸骨切迹上方常规弧形横切口,逐层分离,至颈深筋膜,将颈前静脉缝扎,切开正中线各层,逐层分离,至甲状腺前肌群,双侧切断,分别牵开,结扎甲状上动静脉,结扎切断甲状腺中静脉,下静脉、钝性分离峡部后切断,游离甲状腺,3.在甲状腺后部预定切线上用一排蚊式弯止血钳,在其上方及峡部逐层切开,在包膜内剪除侧叶的90%,将残留的甲状腺组织固定在气管前壁。4.术中注意检查切下组织中如有甲状旁腺组织,应立即将其埋入胸锁乳突肌内,并随时防止引起大出血及损伤喉返神经。

手术记录

手术日期   1991-7-19  开始8:00 结束10:30

术前诊断   甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿,合并持续性房颤

术后诊断   同上

手术名称   甲状腺次全切除术

手术者 孙琪 陈正力 卫红  护士 时云云

麻醉 颈丛神经阻滞加局麻  麻醉者 朱云

[NextPage]

 

手术经过

一、 仰卧位,肩下垫砂袋,颈部后仰充分伸展,两侧砂袋固定,以碘酊、乙醇消毒皮肤,铺无菌单。

二、 在胸骨切迹上方作弧形横切口,至少两侧胸锁乳突肌外缘,逐层分离,显露颈深筋膜,牵开切口,将颈前静脉上下端各缝扎一针,切开正中线各层,上至甲状软骨,下至胸骨切迹,逐层分离至甲状腺前肌群,双侧切断,上下牵开。

三、 缝线向上牵开甲状腺,结扎甲状腺上动静脉,缝线将甲状腺向内侧牵引,结扎切断甲状腺中静脉 ,甲状腺下端缝线上牵,结扎切断甲状腺下静脉 ,将甲状腺向内上方牵开,结扎甲状腺下动脉。

四、 用止血钳钝性分离峡部,在两把止血钳之间切断峡部,分别结扎,使甲状腺游离,在其后面预定切线上夹一排蚊式弯止血钳,在其上方及峡部逐层切开,用组织剪在包膜内剪除侧叶的90%,经检查其中并无甲状腺旁腺。

五、 切面仔细结扎止血,间断缝合,将残留甲状腺组织固定3针在气管前壁上。同法处理双侧甲状腺。温盐水冲洗创面,彻底止血,在左右创面内各留置一根半片软像皮管引流,穿过胸锁乳突肌,经皮肤切口两端引出,清点敷料、器械数量无误。撤去肩下砂袋,甲状腺前肌群间断褥式缝合,逐层缝合颈深筋膜、颈阔肌及皮肤切口,将引流管固定于皮肤缝线上,外加纱布包盖。

手术经过顺利,麻醉满意。术中输血400ml,手术历时2小时半,10:40患者安返病房,切除的甲状腺组织已送病理科检查。

孙琪 /陈正力

术后病程记录

1991-7-19 10:40

今日在颈丛神经阻滞加局麻下,已行甲状腺次全切除术,在左右甲状腺创面内各置一根半片软橡皮管引流,经胸锁乳突肌由皮肤切口引出。

估计术中出血300ml。输血400ml,输液500ml,于10:40安返病房。

术后处理    斜坡卧位,床边准备好气管切开包、氧气筒、吸引器和急救药品包,以备出血引起窒息时急救之用。

陈正力/卫红

1991-7-20 18:30    术后第1天,病情稳定。患者诉切口疼痛。体检P80/min,BP16/10.7kPa,心、肺正常,颈部切口无渗出物,引流管渗出淡红色液,湿透4层纱布。术后24h尿量达200ml,比重1.025。明晨抽血查T3、T4摄131I率,继续口服心得安及复方碘溶液一周,以巩固疗效。

陈正力/卫红

1991-7-22 18:00   术后第3天,颈部创口无渗出物,引流管已于昨日上午拔除。患者一般状况好,无特殊不适。已能进食半流质饮食。心肺正常,腹平软。切除的甲状腺组织病理检查报告已来,发现甲状腺弥漫性肿大,腺滤泡上皮增生,支持毒性弥漫性甲状腺肿的诊断。医.学.全在线www.med126.com

陈正力/卫红

1991-7-24 18:00   术后第5天,体温正常,已能自动坐卧及进食。今日拆线,切口愈合良好,无红肿。颈、胸、腹检查正常。检验T3、T4131I率基本正常。

陈正力/卫红

1991-7-26 转科记录(转出记录,内容删略)

1991-7-26 转入记录(内分泌科,内容删略)

1991-8-6 出院记录

患者因怕热、多汗、多食、消瘦,经外院诊断甲亢,用他巴唑治疗10月,病情控制,自行停药,半年后复发,今春出现房颤,来我院门诊,诊断为甲亢,毒性弥漫性甲状腺肿,合并持续性房颤。于4月30日收治。经他巴唑治疗2月,病情控制,心率80-90/min,心律绝对不齐。体重增加,出汗减少,每天进食500g,心、肝、肾功能正常,于7月8日转普外科,7月19日行甲状腺次全切除术,手术顺利,创口愈合良好,于7月26日转回本科继续观察,目前病人情况良好,可回家,今后门诊随访观察,今日出院,共住院96天。

出院诊断   

1.甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿,合并持续性心房纤颤。

2. 龋病  

3.足癣,双

出院时嘱咐

1.龋病去口腔科门诊矫治。

2.复方酮康唑霜2盒,足部外用,1/日。

3.门诊随访。

郭大军/任正红

(张本立)

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