病案书写规范老年病病历

检验及特殊检查

血常规：血红蛋白123g/L，白细胞计数11×10⁹/L，中性82%，淋巴18%。

尿、粪常规：阴性。

X线胸透：两肺透亮度增加，肺纹增粗，紊乱呈索条状。

心电图：窦性心动过度，电轴左偏，T_{I、aVL、V5、V6}低平。

小结

患者男性，72岁，慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天。有发作性胸骨后闷痛1年余，休息或含硝酸甘油片可缓解，伴有“高血脂、糖尿病、前列腺肥大病史”。体检：T38.5℃,P104/min,R22/min,BP18.7/8.0kPa(140/60mmHg)。自动体位，急性病容，神清，合作，无气促发绀。晶状体轻度混浊，有耳垂纹，全口义齿。颈静脉无怒张，胸廓前后径增大，叩诊反响增强，呼气轻度延长，有散在干鸣音，肩胛下区有湿罗音，心尖部及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，柔和，不传导，A₂＞P₂。肝上界在第6肋间，肋下1cm质软，无触痛，肝颈静脉返流征阴性。前列腺饱满。闭目双手平伸见粗大震颤，下肢不肿，神经反射正常。血常规：血红蛋白123g/L，红细胞4.5×10¹²/L，白细胞11×10⁹/L，中性82%，淋巴18%。X线胸透：两肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，呈索条状。心电图：窦性心动过速，电轴左偏，T_{I、aVL、V5、V6}低平。 

  诊断讨论及诊疗计划

患者男性，72岁，因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天，经门诊于1991-10-10，16:30收容入院。

（一）诊断讨论

1.慢性支气管炎急性发作期、慢性阻塞性肺气肿   患者老年男性，慢性咳嗽、咯痰反复发作16年，1985年以来每年发作在3月以上，胸廓前后径增宽，叩诊呈过清音，呼气延长，两肺有散在干罗音，肺底有湿罗音，X线胸透肺纹理增粗，肺透亮度增加，故慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿诊断成立。无右心室肥大及右心衰竭的体征和心电图，X线表现，故慢性肺原性心脏病诊断依据尚不足。此次入院前2天受凉后畏寒、发热、咳嗽、咯痰加重，痰为黄色、脓性，两肺有干湿罗音，且血白细胞计数及中性粒细胞增加，均提示慢性支气管炎有急性发作、感染加重的可能。

2.冠心病  活动时作性胸骨后闷痛1年余，休息或含硝酸甘油片可缓解，心电图曾有ST_{I、aVL、V4～6}水平下移，现T_{I、aVL、V5，V6}仍较低平，有高血脂、糖尿病易患因素存在，根据其诱发因素、发作特点，考虑心绞痛，且属劳累性、稳定型。

3．糖尿病  胰岛功能随年龄增大而逐渐降低，所以老年人糖尿病的发病率是增高的。本患者尽管无明显的多饮、多食、多尿和消瘦等症状，但空腹血糖7.2mmol/L(130mg/dl)。糖耐量试验阳性，应诊断糖尿病。由于病情较轻，仅用饮食疗法可望控制。

4.患者60岁以后尿流不畅，排尿不尽，前列腺指检饱满，中央沟消失，无触痛，因而良性前列腺增生诊断成立。

5.1984年起患者经常双手震颤，检查闭目平伸双臂有粗大震颤，但步态正常，表情自然。帕金森氏病的临床特点除有震颤，还包括全身僵硬，动作减少，三者构成三联征。家族性震颤表现为家族中多个成员发病，发病年龄在25岁以前；而甲状腺功能抗进震颤多细小，故本患者以老年性震颤可能性最大。

（二）诊疗计划

1．检查计划

（1）肝、肾功能，血糖，血脂，血沉，电解质，AFP，AKP，ACP，痰菌培养及药敏试验，必要时糖耐量试验。

（2）胸片、心电图、超声心动图、24小时动态心电图、心功能、动脉血气分析、肝脾B型超声波检查。

（3）脑电图、脑血流图、颈椎及头颅摄片。

2．治疗计划

（1）按内科常规一级护理，低盐、低脂、低胆固醇饮食，吸氧（必要时）。

（2）控制感染，选用革兰阳性和阴性菌兼顾，副作用小的青霉素、氨苄青霉素静脉滴注，以后根据细菌培养结果及药敏试验进行调整。

（3）予以解痉、止咳、祛痰，如氨茶碱、竹沥油、必嗽平等。

（4）降低心脏负荷 ，增加冠脉流量。先予硝酸异山梨酯（消心痛）或普茶洛尔（心得安），待热退病情稳定后考虑试用体外反搏等治疗。

（5）其它治疗  如潘生丁、维生素B₁、C等。

宋正伟

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