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病案书写规范老年病病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:16:58 技能论坛

第十三节 老年病病历

一、老年病病历书写要求

参照一般病历内容及要求,但应注意下列事项:

(一)病史

1.亚太地区规定以≥60岁、WHO以≥65岁为老年。

2.一般项目中应记录病史供给者及病史资料可靠程度。

3.老人由于耳聋、语言困难、健忘和智力障碍,常不能确切地提出主诉和突出主要症状。采集病史必须耐心、细致、热忱、体贴。可先询问患者本人,表达不清之处,随时请亲属解释;然后再系统地询问最知情的亲属,以期获得尽可能正确的资料。如对病史可靠性有怀疑,要随时对老人的智力和意识进行检查,如询问近期内饮食、活动内容或嘱其进行简单运算等。

4.  老年病人症状体征常不典型,如无痛性心肌梗塞或骨折,无热性败血症,无症状性尿,无呼吸系主诉的肺炎,无腹肌紧张的内脏穿孔,无颈项强直的脑膜炎等。而多数呈现一般非特异性症状,如淡漠、嗜睡、谵妄、气急、恶心、呕吐、疼痛、眩晕、跌跤、排尿障碍等,均应充分重视,并作认真、细致的调查,以免漏诊、误诊。

5.病史中应注意询问药物治疗及过敏史;饮食及体重变化;排尿情况,有无排尿困难、尿失禁及夜尿增多;大便习惯,有无便血或大便变形,女性阴道分泌物情况;有无共济失调及跌跤;精神、情绪及智力情况,有无语言、行为改变及幻觉等。

6.尽可能调阅并扼要摘录过去的病案,尤其是原始的检查资料,如心电图、X线片及病理切片等情况。

(二)体格检查

1.一般情况应包括身高、体重、步态、卧位及立位血压,估计有姿势性低血压可能者,应在平卧5~15min后起立2min内,测立位血压。腋下、口腔温度过低或可疑及意识障碍者,应检查肛温。常规检查双侧颞、桡、足背动脉。

2.头、颈部注意老年环、白内障、耳垂纹、听力、牙齿、齿龈、舌、淋巴结及甲状腺

3.胸部 女性乳房及腋下淋巴结,肺底罗音,心音、心率及心律。

4.腹部、肛门注意脏器肿大、异常包块及粪块。肛门指诊应作为常规;并同时触诊前列腺。

5.妇科检查 视需要及病情许可,请妇科会诊施行。

6.神经系统  应检查:①共济运动与肌力,可作指鼻试验、跟膝胫试验及闭目难立征(Romberg征);②肌张力;③深反射;④视野。

(三)检验及其他检查

应包括血沉、血糖、血脂、电解质、肝功、甲胎蛋白、肾功、尿蛋白、尿糖、心电图及胸部X线片,应列为常规。

(四)诊断讨论及诊疗计划

应突出本次就诊的主要疾病或功能障碍,次要疾病及各系统功能障碍亦不容遗漏,但务必分清主次。

(卢珊舟)

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