病案书写规范精神科病历

二、精神科病历举例

入院记录

桂佳丽，女，30岁，已婚，汉族，上海市人，上海市缝纫机二厂工人，住上海复兴路920号，因猜疑丈夫有外遇并加害于她8个月，消极3周，于1991年12月12日入院，同日记录，患者母亲秦英供史，欠详，可靠。

患者自4月初始，无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。6月10日上街，路遇女邻居带着12岁女儿在商店购物，丈夫含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”，勃然大怒，动手抓打丈夫。此后，疑心更重，认为丈夫在饭内放毒，趁熟睡时用电麻死她，好另觅新欢。因此，不敢吃饭、睡觉，并到处诉说随时听到丈夫在骂她，认为邻居装了窃听器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。11月下旬后，情绪消沉、坐卧不宁，觉得活着没意思，欲买敌敌畏自杀，因被商店人员阻止而未遂。近月来生活疏懒被动，饮食不规则，有时彻夜不眠。11月30日经我院门诊，诊断为“精神分裂症”，给以氯丙嗪治疗，因患者抗拒服药，家庭管理困难，收容入院。

平素体健，3岁时患“麻疹”两周痊愈，否认有其他急性传染病史。幼年曾按时接种卡介苗、牛痘等疫苗。1979年、1980年曾接种四联菌苗各一次。无脑外伤、高热、惊厥、抽搐、昏迷及肝、肾疾病史，无药物中毒及过敏史。

生于上海，系第二胎，足月顺产，母孕期健康，幼年发育正常。8岁上学，成绩良好，1973年初中毕业后分配到现单位工作，平时工作主动性差，病前性格敏感多疑，孤僻胆小，无特殊爱好，无知心朋友。月经史：14（3～4）/（28～30），量中等，无痛经史，末次月经时间1991-11-20。1987年与现丈夫自由恋爱，1990年2月结婚，夫妻感情尚好，丈夫作风正派。1990年3月怀孕，5月中旬人流，近2月因夫妻间无法共同生活已分居。

丈夫体健。父母及一兄一妹身体健康，舅舅有“精神病”史15年，1983年死于“心脏病”，表兄有“精神分裂症”史5年，在我院门诊治疗，目前病情较稳定。

体格检查  体温37.2℃，脉搏76/min，呼吸18/min，血压15.2/10.1 kPa(114/76mmHg)。发育正常，营养中等，神志清晰，检查欠合作。全身皮肤无黄染、皮疹、紫癜全身浅表淋巴结不肿大，头颅无畸形，五官未见异常。颈软，无压痛，无静脉怒张及异常血管搏动，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，语颤两侧相等，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在左第5肋间，锁骨中线内侧1cm处，不弥散，心牵连界不大，心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A­2。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，肝、脾未触及，肝上界左右锁骨中线第5肋间。腹部无移动性浊音，肠鸣音正常。肢体运动、感觉正常，腱反射正常，未引起病理反射，无脑膜刺激征，植物神经系统未见异常。

精神检查 意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不集中，东张西望，对周围环境怀有戒心。情感反应淡漠，与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇、加害自己的过程，如诉“我爱人对我不好，外面有女人，还私养个女儿；他要害死我，娘家人不帮我说话，单位也不管”时面露笑容，甚至笑出声音。主动言语减少，无特殊姿态及怪异动作。有言语性听幻觉，内容属迫害性，有时侧耳倾听。有明显的观念，嫉妒，被害妄想，内容属迫害性，有时侧耳倾听。有明显的牵连观念，嫉妒，被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。如自诉“男的外面乱搞，有老太婆，也有年轻的；在饭里放毒药，趁睡着时用电麻死我”。“邻居家安了窃听器，和爱人一起监视暗害我，他们说听电话了吗？就是听窃听器”。智力正常，定向力完整，自知力缺失，认为是受冤枉住院的。

入院病历

主诉 猜疑丈夫有外遇，并加害于她8个月，消极3周。

现病史 患者自4月初始，无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。6月10日上街，路遇女邻居带着12岁女儿在商店购物，丈夫含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”，勃然大怒，动手抓打丈夫。此后，疑心更重，认为丈夫在饭内放毒，趁熟睡时用电麻死她，好另觅新欢。因此，不敢吃饭、睡觉，并到处诉说随时听到丈夫在骂她，认为邻居装了窃听器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。11月下旬后，情绪消沉、坐卧不宁，觉得活着没意思，欲买敌敌畏自杀，因被商店人员阻止而未遂。近月来生活疏懒被动，饮食不规则，有时彻夜不眠。11月30日经我院门诊，诊断为“精神分裂症”，给以氯丙嗪治疗，因患者抗拒服药，家庭管理困难，收容入院。医学全在线www.med126.cn

过去史 平素体健，3岁时患“麻疹”两周痊愈，否认有其他急性传染病史。幼年曾按时接种卡介苗、牛痘等疫苗。1979年、1980年曾接种四联菌苗各一次。

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