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病案书写规范精神科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:19:40 技能论坛

第十二节 精神科病历

一、精神科病历书写要求

病历

参阅一般病历内容与要求,但应注意下述几项:

1.一般项目  应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。

2.主诉  可根据转院病历摘要介绍内容,结合护送人员介绍的病情,简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。

3.现病史  要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期,起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后,依次描述。症状波动时,注意了解患者当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病史,应在现病史中描述。患有器质性疾病尚未痊愈者,不论病史多久,均应在现病史中另段叙明。

4.过去史  注意既往患过何种疾病,如各系统疾病、传染病及头部外伤等。有无精神异常史,如有,则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院患者,应记录其末次出院日期,出院后工作、学习和服药维持治疗情况,以及了解与再发有关的因素等。

5.个人史  尽可能包括胎儿时期及围产期情况,自初生至当前,患者的生活、学习及工作经历详细情况。了解病前性格特征及兴趣爱好等。

6.家族史  注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。了解家庭生活情况,家族成员间的关系,以及家庭环境对患者的影响程度等。

体检检查

1.按一般病历书写要求进行。一般体检如无阳性体征,记录从简。

2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。如无阳性体征,记录亦可从简。检查异性患者时,应有护士在旁协助进行。医.学.全在线www.med126.com

精神检查

1.一般表现 包括意识状态(清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷),服饰(平常、整洁、不洁、奇异),接触(合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥),注意力(集中、散漫、增强、随境转移、迟钝)。

2.情感 注意观察面部表情及其对外界事情的反应,如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。

3.精神运动 观察及检查有无下述异常表现。

(1)运动抑制 卧床不起、孤僻退缩、动作迟钝、呆立不动、缄默不语、木僵等。

(2)运动兴奋 独自徘徊、坐卧不宁、到处奔跑、兴奋激动、毁物伤人、自伤行为、戏谑动作、好管闲事等。

(3)奇异动作和紧张综合征 蜡样屈曲、违拗、模仿动作、刻板动作、被动服从、乔装等。

4.知觉 检查有无错觉、幻觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。可采用直接询问方式,或通过观察患者的表情和行为表现而间接获悉。注意当时的意识状态是否清晰,症状持续或间断出现,以及患者对症状的反应等。

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