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病例分析影像诊断学检查病例示范

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-3-23 5:23:58 技能论坛

第三节 影像诊断学检查

一、X线检查

(一)X线检查申请单、报告单书写要求

1.透视和普通摄片检查申请单由住院医师接申请单规定逐项填写。特殊造影检查须由主治医师签署。复查者应填前次X线号码,并扼要写明前次检查后的病情变化,以供影像诊断科医师参考。情况特殊,如患者不能站立,敷料不能除去,需特定摄片体位者,或患者不能移动,须到病室检查者,应在申请单上注明。

2.经治医师和护士应负责督促患者按时就诊,并认真执行影像诊断科有关医嘱。复查者,以前的X线片或透视报告就随同申请单一同送影像诊断科,以便对比。

3.危重患者,应由医护人员伴送。特殊造影应由经治医师协同进行。

4.急症或病情危重者,须在申请单左上角注明“急”字,以便优先处理。患者因故不能按约时间来科,或病情变化须提前检查者,均由预选与影像诊断科联系。

5.门诊透视或摄片,应当日完成;摄片报告次日发出。急症和病情危重,或有特殊情况者先发临时报告。

6.X线片和特殊造影检查报告单须复写两份,正页送交有关病室或门诊部,纳入病案,副页贴附申请单随同X线片纳入片袋保存。透视报告写一份,可记于透视申请单或门诊病历。

7.写检查报告单应注意:①报告单所列各项应正确填写,字迹端正清楚。②按一定顺序描写报告内容,正常者的酌情简化。③病变描写要详尽,以说明问题、如实反映情况为原则。透视报告最好附简图说明。④应提出明确的诊断意见,必要时可行讨论或提出鉴别诊断及进一步检查的建议。⑤复查病例应注意前后对比。⑥做好诊断索引。

(二)X线检查申请单、报告单举例

X线片号  910503 收费 全费√ 部分

超声号         X线检查申请单      门诊号

心电图号           住院号 204809

姓名 李希顺  性别 男  年龄 50岁 送检医院本院科别  神经  病区 二 床号 29

工作单位、职别  上海市商业局人事科干部  住址 上海市威海路65弄182号

申请日期  1991-3-30

临床诊断

1.左大脑半球血栓形成

2.高血压病Ⅲ期

3.高脂血症

摄片部位及目的  左颈内动脉造影

病历摘要  今年3月26日晨突发右半身瘫痪伴不全运动性失语、无意识障碍,无头痛、呕吐,亦不发热,以往有高血压史7年,高脂血症3年。医 学 全 在线 www.med126.com

体检:右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫,右半身浅、深感觉障碍,眼底正常,腰穿正常。脑电图提示左侧半球慢波增多。

申请医师  罗烈

(下联复印送申请科纳入病安案)

X线摄片(1991-3-31)左大脑中动脉血栓形成,并可见侧支循环。

X线片号   收费 全费 √ 部分

超声号   X线摄片报告单          门诊号

心电图号  住院号 204809

姓名 李希顺 性别 男 年龄 50岁 送检医院 本院 科别 神经 病区 二 床号 29

X线摄片片序及部位

片序1~6  左颈内动脉造影正侧位片(动脉期、毛细血管期、静脉期)

照片所见及分析  动脉期片显示大脑中动脉近端突然中断,其前部升支充盈;大脑前动脉充盈良好,在闭塞动脉的远端末支,有较浅淡的血管充盈,为侧支循环所致,乃由大脑前动脉之胼周支等的交通所形成。

影像诊断医师  赵得理

X线片号 900426   收费 全费√部分

超声号           X线胃肠检查申请单           门诊号

心电图号   住院号 205824

姓名  李法金  性别  男  年龄 60岁 送检医院  本院 科别 消化 病区 四  床号 32

工作单位、职别  上海市缝纫机四厂退休工人 住址  上海市,平望路20号

申请日期  1991-5-8

过去X线检查史  有  无√    本院 别处   

病人情况  能走√ 能坐  卧床  神志不清

临床诊断  1.十二指肠球部溃疡 2.肝肿大原因待查

摄片部位及要求  上胃肠道钡餐检查

病历摘要  上腹痛反复发作20年,加重2月,发现肝肿大5个月。

体检:一般状况尚好,巩膜无黄染,心脏正常,双肺轻度气肿征,中上腹有压痛,肝在右肋下1.5cm,剑突下4cm,质中,有触痛。

检验:血浆蛋白总量54g/L,A/G=1,HBsAg,ADP5U,AFP(RIEP)31ng/ml

申请医师  刘林

(下联复印送申请科入病案)     

X线胃肠检查(1991-5-9)慢性十二指肠球部溃疡,伴胃窦炎

X线片号 900426 收费 全费√部分

超声号        X线胃肠检查报告单    门诊号

心电图号        住院号 205824

姓名 李法金 性别 男 年龄60岁 送检医院 本院 科别 消化 病区 四 床号 32

报告日期  1991-5-10

摄片片序及部位

片序1~4  胃及十二指肠点片,立位及卧位

检查所见  食管正常,胃内无食物滞留,胃呈鱼钩形,位置中,蠕动正常,轮廓规则,张力中等,动力正常,触诊柔软。胃窦部皱襞肥大,扩张度差。幽门管偏位。十二指肠充盈不佳,有激惹现象角度龛影,局部有压痛。第二、三段、十二指肠圈及上部空肠正常。三小时后复查,胃已排空,钡头已达结肠肝曲,回盲部充盈良好,局部无压痛。

检查医师  赵得理

(肖湘生  张覃泉)

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