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病例分析影像诊断学检查病例示范 | |||||||||||||||||||||||||||||||
作者:佚名 文章来源:医学全在线 点击数 更新时间:2007/3/23 5:23:58 文章录入:凌林 责任编辑:凌云 | |||||||||||||||||||||||||||||||
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第三节 影像诊断学检查 一、X线检查 (一)X线检查申请单、报告单书写要求 1.透视和普通摄片检查申请单由住院医师接申请单规定逐项填写。特殊造影检查须由主治医师签署。复查者应填前次X线号码,并扼要写明前次检查后的病情变化,以供影像诊断科医师参考。情况特殊,如患者不能站立,敷料不能除去,需特定摄片体位者,或患者不能移动,须到病室检查者,应在申请单上注明。 2.经治医师和护士应负责督促患者按时就诊,并认真执行影像诊断科有关医嘱。复查者,以前的X线片或透视报告就随同申请单一同送影像诊断科,以便对比。 3.危重患者,应由医护人员伴送。特殊造影应由经治医师协同进行。 4.急症或病情危重者,须在申请单左上角注明“急”字,以便优先处理。患者因故不能按约时间来科,或病情变化须提前检查者,均由预选与影像诊断科联系。 5.门诊透视或摄片,应当日完成;摄片报告次日发出。急症和病情危重,或有特殊情况者先发临时报告。 6.X线片和特殊造影检查报告单须复写两份,正页送交有关病室或门诊部,纳入病案,副页贴附申请单随同X线片纳入片袋保存。透视报告写一份,可记于透视申请单或门诊病历。 7.写检查报告单应注意:①报告单所列各项应正确填写,字迹端正清楚。②按一定顺序描写报告内容,正常者的酌情简化。③病变描写要详尽,以说明问题、如实反映情况为原则。透视报告最好附简图说明。④应提出明确的诊断意见,必要时可行讨论或提出鉴别诊断及进一步检查的建议。⑤复查病例应注意前后对比。⑥做好诊断索引。 (二)X线检查申请单、报告单举例 X线片号 910503 收费 全费√ 部分 超声号 X线检查申请单 门诊号 心电图号 住院号 204809
申请日期 1991-3-30 临床诊断 1.左大脑半球血栓形成 2.高血压病Ⅲ期 3.高脂血症 摄片部位及目的 左颈内动脉造影 病历摘要 今年3月26日晨突发右半身瘫痪伴不全运动性失语、无意识障碍,无头痛、呕吐,亦不发热,以往有高血压史7年,高脂血症3年。医 学 全 在线 www.med126.com 体检:右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫,右半身浅、深感觉障碍,眼底正常,腰穿正常。脑电图提示左侧半球慢波增多。 申请医师 罗烈 (下联复印送申请科纳入病安案)
X线摄片片序及部位 片序1~6 左颈内动脉造影正侧位片(动脉期、毛细血管期、静脉期) 照片所见及分析 动脉期片显示大脑中动脉近端突然中断,其前部升支充盈;大脑前动脉充盈良好,在闭塞动脉的远端末支,有较浅淡的血管充盈,为侧支循环所致,乃由大脑前动脉之胼周支等的交通所形成。 影像诊断医师 赵得理 X线片号 900426 收费 全费√部分 超声号 X线胃肠检查申请单 门诊号 心电图号 住院号 205824
申请日期 1991-5-8
X线胃肠检查(1991-5-9)慢性十二指肠球部溃疡,伴胃窦炎 X线片号 900426 收费 全费√部分 超声号 X线胃肠检查报告单 门诊号 心电图号 住院号 205824
报告日期 1991-5-10 摄片片序及部位 片序1~4 胃及十二指肠点片,立位及卧位 检查所见 食管正常,胃内无食物滞留,胃呈鱼钩形,位置中,蠕动正常,轮廓规则,张力中等,动力正常,触诊柔软。胃窦部皱襞肥大,扩张度差。幽门管偏位。十二指肠充盈不佳,有激惹现象角度龛影,局部有压痛。第二、三段、十二指肠圈及上部空肠正常。三小时后复查,胃已排空,钡头已达结肠肝曲,回盲部充盈良好,局部无压痛。 检查医师 赵得理 (肖湘生 张覃泉) [NextPage]
二、CT、磁共振成像检查 (一)CT、磁共振成像申请单、报告单书写要求 1.电算机体层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)检查申请单,由住院医师按申请单有关项目逐项填写。(疑占位病变者请详述与占位有关症状检验结果,外伤或梗塞者请详述发病时间、部位等)复查者应填写前次CT、MRI、检查号码,并扼要写明近来的病情变化。手术病人,应详细说明手术情况及病理检查结果。如有X线片及其他有关资料,受检时随病员带往专业检查室,以资参考。凡有心脏起搏器及血管夹的病人,严禁申请MRI检查,凡有避孕环的妇女,如检查腰椎及骨盆部位者,必须取出后再行检查。随身的手表、金属扣、针、货币、金属衣裳饰均须除去,检查部皮肤须洗净。医.学全.在.线 www.med126.com 2.急症或病情危重者,须在申请单左上角注明“急”字,并事先通知,以便优先安排检查。危重病人应由经治医师伴送前来。 3.急症报告应于检查完毕后立即完成,并附简图说明。非急症报告,应于检查后三天内发出。 4.CT、MRI检查报告单须一式两份,正页送交有关病室,纳入病案,副页纳入片袋,归档保存。 5.写报告单注意:①报告单所列各项应正确填写,字迹清楚。②CT检查须注明有无增强扫描,并按一定顺序描写图像所见,必要时附图说明。最后提出诊断意见或建议。必要时建议特殊位置扫描或造影扫描,进一步检查。③MRI检查须注明检查部位及所选用的何种脉冲序列,TR和TE参数,及断面情况;注明所检查部位有无异常信号改变在T1、T2加权图像中的表现。如有多回波,须注明异常信号区在不同TE时的特征。最后提出诊断意见或建议。 6.外院病人须持医院统一印制的CT检查申请单到CT室联系。报告单位应随同复制的CT片一份。 (二)申请单及报告单举例 X线片号911490 收费 全费√部分 CT号 910565 CT检查申请单 门诊号 MRI号 住院号209250
申请日期1991年11月10日 病历摘要 头痛3年,近4个月加重,伴视力模糊及左下肢麻木,乏力。 检查:颅神经正常,眼底视盘边缘不清。左下肢张力略高,肌力Ⅲ°左上肢肌力Ⅳ°,右膝反射(++),巴彬斯奇征(+) 检验:CSF:潘氏试验(+),蛋白质0.9g/L,糖、氯化物正常 EEG:右颞、顶,局灶性δ波 头颅X线平片:无异常发现 临床诊断 颅内占位性病变 CT检查部位 常规检查√ 鞍区 天幕上 枕、环、枢 后颅凹 五官 碘过敏试验 阴性(签名 杜玲) 送检医院本院 申请医师 张策坚 (下联复写后送申请科纳入病案)
检查部位 头颅 检查日期1991-11-20 报告日期1991-11-21 扫描方法 增强前、后距眶线2~9cm连续扫描: 左侧颞、顶区于4~9cm层面上示大块低、等混合密度灶,同侧脑室受压变形及闭塞改变。 中线结构右移1.5cm。 注造影剂后,原病灶区内的等密度灶呈均匀一致的增强改变,边界清楚,外缘与颅内板广基相接,大小为5×5×4cm3,其CT值为57HU。 增强灶周围环以不规则低密度灶。骨窗观察,见与病灶相邻接之颅骨内板增厚。 诊断 左侧颞顶区大脑凸面肿瘤性变,周围有广泛脑水肿,邻近颅骨内板受侵。以脑膜瘤可能大。 检查医师 李伟 (李玉伟 施增儒) X线片号 910847 收费 全费√部分 CT号 磁共振成像检查申请单 门诊号 MRI号 910258住院号206590
病历摘要 今年2月中旬起,感肝区不适,纳差。最近参加体检,B超发现肝内占位性病变。故入院诊治。 检查:皮肤及巩膜不黄染。表浅淋巴结不肿大。心肺正常,肝肋缘下刚可触及,质软,有轻度压痛。 检验:RBC4.2×1012/L,Hb120g/L,WBC5.8×109/L,N70%,L25%,E2%,M3%.粪、尿常规无特殊。 肝功:胆红素17.1μmol/L。白蛋白40g/L,球蛋白20g/L,γ-球蛋白12g/L,ALT480U,AST320U,ALP5U(BL)。 CT、肝区放射性核素扫描报告:肝癌可能大。 临床诊断 肝癌? MRI检查部位 肝区 注:1.有无心脏起搏器?2.体内有无血管金属夹 无 申请医师 张振川 (下联报告单复写一份送申请科纳入病案)
X线片号910847 收费 全费√部分 CT号 磁共振成像检查报告单 门诊号 MRI号 910258 住院号206590
报告日期 1991年6月11日 检查部位 肝区 检查所见 自旋回波(Spin-Echo)脉冲序列:TR/TE=0.5s/30ms;2.0s/50、100及150ms扫描横断面成像:于T1,加权像上示肝左叶内段、右叶前、后段见多处结节状低信号区,后者较大,且信号不甚均匀,而在T2加权像,以上病灶转为高信号改变;在第二回波TE=100ms及第三回波TE=150ms时,信号越趋升高。其他无异常改变。 诊断 肝内多发占位性病变,据其MR信号特征,考虑为血管瘤。 检查医师 史正时 |
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