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内科主治医师《答疑周刊》2015年第13期刊

来源:本站原创 更新:2015/5/28 卫生资格论坛

问题索引:

一、【问题】急性心梗的发病机制,临床表现?

二、【问题】急性心梗的辅助检查,鉴别诊断?

具体解答:

一、【问题】急性心梗的发病机制,临床表现?

【解答】急性心肌梗死发病机制:AMI是指在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,引起心肌严重而持久地急性缺血,造成心肌坏死。斑块破裂—原因

临床表现:1.缺血性胸痛----最突出表现,特点如下

(1)最先出现

(2)多无诱因,多发生于凌晨,安静时

(3)程度更剧烈,烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感

(4)持续时间更长,达数小时~数天

(5)休息或硝酸甘油多不能缓解

特殊部位疼痛性AMI:上腹、下颌、牙龈、头痛、腓肠肌痛、颈、背痛。剧烈,长,无法缓解。

2.胃肠道症状,约1/2患者伴有恶心、呕吐、上腹胀痛呃逆,多见于下壁心肌梗死,可能与迷走神经张力增高有关。

3.心律失常,发生率:75~95%,发生时间:AMI头1~2W,尤以24h内多见,(室速室颤为致死性原因)。最常见:室早(前壁多见),伴发症状:乏力、头晕、昏厥。

4.心衰(HF),发生率:32~48%,发生时间:最初数天或疼痛、休克好转阶段。

原因:MI后心脏舒缩力减弱或不协调;

表现:(1)前壁MI:急性左心衰,水肿

(2)右室MI:急性右心衰,伴血压下降。

5.心源性休克。是急性心肌梗死合并心力衰竭最严重表现形式。当左室心肌功能丧失面积≥40%时,左室收缩与舒张功能严重受损,则表现为心源性休克。临床表现为收缩压≤8OmmHg;脉搏细、快,皮肤及四肢末端湿冷、烦躁不安,神态冷漠,甚至昏厥;呼吸困难,心率快呈奔马律,双肺可闻湿啰音;尿少(<20ml/h)。

6.全身症状:坏死物质吸收所致。

(1)发热:MI后24~48h出现,38℃左右,持续1周;

(2)WBC升高。

体征:(1)心脏轻~中度扩大;

(2)S1 ,可有S3 或S4奔马律;

(3)各种心律失常;

(4)并发症体征:①二尖瓣乳头肌功能失调或断裂;出现二尖瓣关闭不全,心尖部Click音;②反应性纤维性心包炎(10~20%),MI后2~3d出现心包摩擦音;③室壁瘤:心尖抬举性搏动、收缩期冲击征;④室间隔穿孔:L3-4,粗糙收缩期杂音。

二、【问题】急性心梗的辅助检查,鉴别诊断?

【解答】心电图:急性ST段抬高心肌梗死心电图

急性非ST段抬高心肌梗死心电图

急性ST段抬高心肌梗死心电图

AMI的特征性图型 ---是不是

AMI定位诊断 ---哪部分

AMI心电图演变 ---啥时期

AMI的特征性图型:

(1)坏死型:异常Q波(病理Q波) q(Q)波宽度>0.04S, q(Q)深度:胸导>1/4R、avL>1/2R、avf>2/3R

(2)损伤区:ST段弓背向上抬高或与T呈单向曲线。

(3)缺血区:T波倒置或呈冠状T(倒置T波尖而深,双肢对称。)

胸前导联—反映水平面情况:

前间壁:V1~3

前壁V2~5

前侧壁:V5~6

广泛前壁:V1~6

后壁:V7~9

右室V3R~V6R

急性非ST段抬高心肌梗死:

心电图可有以下几种改变:

心电图中不出现Q波,但有关导联R波电压进行性降低(R波渐进性不良)

ST段压低,且有典型T波衍变。

普遍导联ST段下降,唯aVR导ST段抬高,ST段下降持续>24小时以上。

鉴别主动脉夹层要点:

1.背痛,撕裂样向下放散

2.高血压控制不佳的情况

3.双侧血压脉搏不一致

4.超声心动图、CT或磁共振可资鉴别

肺栓塞

症状:突然胸痛、气短或休克,晕厥

体征:急性右心室负荷急剧增加表现,如P2亢进,右室增大,右心衰体征。

心电图:示电轴右倾,顺时针转位,肺性P波,SⅠ、QⅢ、TⅢ,右胸及左胸V1~3T波倒置,心电图改变较心肌梗死迅速而短暂;D二聚体:阳性。

确诊:放射性核素肺通气灌注扫描、螺旋CT(CTPA)、磁共振检查等可助诊断。

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