危急难重症与经方:中西医结合治疗超级细菌感染案

   刘东汉 兰州大学第一医院 刘清泉 北京中医药大学东直门医院 刘倍吟 刘倍均 甘肃中医学院
  编者按：2010年10月，我国报道3例检出DNM-1基因阳性细菌的病例。其中宁夏自治区2例，均为新生儿，在粪便中检出粪肠球菌，已痊愈出院；福建省1例，83岁老人，主因晚期肺癌已死亡。10月28日，甘肃省证实一例检出DNM-1基因阳性细菌患者。甘肃省卫生厅高度重视该超级细菌的治疗，希望采用中西医结合的方法救治，特邀甘肃省著名中医、兰州大学第一医院刘东汉教授治疗。本版将分期报道此例超级细菌患者的中西医结合治疗过程，敬请关注。
  （1)患者张某某，男，51岁，甘肃省榆中县人。2010年10月1日，患者主因“车祸外伤后致胸痛伴意识丧失3小时”收住于兰州大学第一医院重症医学科。入院时查体温35.5℃，心率140次/分，血压44/20mmHg，呼吸42次/分。患者意识丧失，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，约4mm，查体不合作。胸部、上腹部及头颅CT平扫示：左侧多发肋骨骨折，左侧血气胸，蛛网膜下腔出血，T12椎体压缩性骨折伴截瘫。于当日夜间急诊在全麻下行“左侧肋骨切开复位内固定术”，10月6日晚在急诊全麻下行“T12椎体压缩性骨折伴截瘫切开复位内固定术”。术后补充诊断：1.肺部感染，脓毒性休克；2.T12骨折并截瘫；3.多发性肋骨骨折；4.颈椎骨折（寰椎)；5.左侧臂丛神经瘫；6.左肩胛骨骨折；7.蛛网膜下腔出血；8.尿崩症（中枢性)。术后给予抗感染、止血、预防应激性溃疡、抗休克、脑保护、营养及支持等治疗，病情尚平稳。
   10月9日晨患者出现寒战、高热，体温最高38.0℃，血压下降，考虑感染性休克，血培养回报：产酸克雷伯菌（10月4日送检)，对亚胺培南敏感，给予亚胺培南治疗四日，病情趋于稳定。10月13日，血培养回报：多重耐药产酸克雷伯菌，仅对阿米卡星中介（10月9日送检)。此株细菌10月28日于北大医院NDM-1检测阳性，考虑为超级细菌。遂更换为氨基糖甙类抗生素，同时隔离单间，物品专用，加强消毒等措施。10月11日至10月13日，连续3日血培养均阴性，痰培养为鲍曼不动杆菌。10月27日患者再次出现寒战、高热，体温最高达42.0℃，血压下降，最低至80/50mmHg，给予亚胺培南等抗感染效果不佳，高热持续不退，病情危重。
   初诊：2010年10月27日，患者神志不清，高热，体温达42.0℃，时时振寒，汗出不畅，约300ml，后血压下降，最低至80/50mmHg。血常规示：白细胞34.90×109/L，中性粒细胞百分比94.7%。粪便细菌涂片示：查到大量G+球菌链状排列，偶见G-杆菌。胸片示：双肺片状渗出影。咳嗽，咳痰，痰呈黄色黏稠状，量多，不易咳出，听诊闻及双肺湿性啰音，呼吸机辅助排痰，呼吸急促。腹胀如鼓，叩诊呈鼓音，面目及下肢胫骨前缘轻度水肿，双目发赤，口干，大便成形，量少，小便2814ml。伸舌迟动，舌尖红，舌质淡，扪之无津，苔白腻，脉浮数。处方：葶苈子20克，黄芩20克，鱼腥草30克，全瓜蒌30克，杏仁10克，生石膏30克，炙桑皮30克，西洋参20克，竹茹10克，桔梗10克，生甘草10克，生黄芪30克，连翘30克，龙葵15克，桃仁10克。3剂，水煎服，每次150ml，每日3次，饭后服用。按：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》曰：“风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。”同时指出“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”肺痈为外感风邪热毒，肺生痈脓，其病理演变可分为三期：即表证期、成痈期和脓溃期。此患者当属表证期。
   然此证单从肺痈解释，难免顾此失彼，而辨证时从卫气营血和三焦辨证着手，有异曲同工之妙。高热，汗出不畅，时时振寒，乃卫气调节体温、汗液之职失司，如《灵枢·本藏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”肺卫相系，卫气失司，首伤肺气，且叶天士《外感温热篇》认为“温邪上受，首先犯肺”，肺主气，司呼吸，宣降失司，可见咳嗽、咳痰。观其舌质淡，舌尖红，足见气分证不盛，故此病乃卫气同病，卫分证为主。三焦辨证辨病位属上焦肺。《外感温热篇》“在卫汗之可也，到气才可清气”。此患者应重在治卫分，防气分，故以连翘辛凉清泻肺热，石膏清肺热，清热护津为要；葶苈子急泻肺中水浊，“疗肺壅上气咳嗽，定喘促，除胸中痰饮。”（《开宝本草》)鱼腥草、全瓜蒌、杏仁、炙桑皮、竹茹，清热化痰，泻肺平喘，利水消肿；双目发赤，热邪在肺，兼有少阳半表半里证，故以黄芩和枢机，畅气机，解郁热。腹胀如鼓主因有二：一因肺气失宣，上焦气机失畅，中焦气机斡旋失职，气不利则满，故见腹胀满；二因患者久卧则伤气，首伤脾胃之气，气虚易气滞，且脾主大腹，可见腹胀满。治法上，于此症重在开宣肺气，以桔梗宣肺祛痰排浊。观其舌质淡，故以西洋参、生黄芪益气养阴扶正，扶正祛邪，先安未受邪之地；气易病及血，故以桃仁活血祛瘀；龙葵利水助化膀胱之气，且防截瘫后尿路感染；生甘草清热解毒，调和诸药，护胃气，且防药物损伤未受邪之脏。

  （2)2010年10月30日二诊：患者服药一剂后，体温由42.0℃渐降至38.1℃，神志尚清，咳嗽较前减轻，痰量较少，量中等，呈白色黏稠状，仍不易咳出，双肺闻及少许湿性罗音。腹胀缓解，大便稀，黄色糊状，约60ml，小便1320ml。当日行粪便细菌涂片示：见到少量G-杆菌，偶见G+球菌。10月28日与10月29日两次胸片比较可见肺门、肺尖部片状渗出影较前减少。但此后患者体温仍波动于39.0℃左右。舌尖红，舌质淡，两侧微瘀，苔薄白，寸尺脉浮数。
  处方：生黄芪30克，西洋参20克，全瓜蒌30克，当归20克，赤芍30克，桃仁10克，鱼腥草30克，芦根30克，制半夏20克，茯苓30克，生石膏60克，连翘30克，银花30克，生甘草10克，豆蔻10克，桔梗10克，炒白术20克。2剂，水煎服，每次30ml次，每日4次。
  按：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证》谓：“《千金》苇茎汤治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。”患者间断性高热，寒战，神志清，且痰量减少，提示正气有力鼓邪外出。若战汗作解，所谓阳加于阴谓之汗，正胜邪祛，乃疾病向愈的一大体征，临证切记切记。现患者仍卫气同病，卫分为主，兼有气分，辨证同上，治以千金苇茎汤合银翘散化裁。重用银花、连翘质轻味薄之品清宣肺卫之气；石膏清肺脏气分之热；芦根、桃仁取苇茎汤之意，清肺排浊，清热泻火，生津，活血祛瘀；肺为贮痰之器，故以全瓜蒌、鱼腥草清热化痰祛痰，有利已成之痰排出；脾胃为生痰之源，以制半夏、茯苓、豆蔻、炒白术燥湿运脾，杜生痰之源；仍以生黄芪、西洋参益气养阴扶正，扶正所以驱邪；观其舌质两侧微瘀，且有脑外伤史，理应有头痛等脑外伤症状，但患者未有知觉，故以当归、赤芍活血化瘀；桔梗宣肺祛痰，逐肺热；仍以生甘草清热解毒，调和诸药，护胃气为要。现代医学研究发现，银花、连翘、石膏、全瓜蒌、鱼腥草等均有很好的抗病菌效果，且多无耐药性。

（3)2010年11月1日三诊：患者服药一剂后，复查血常规示：白细胞7.54×109/L，中性粒细胞百分比85.2%。痰质较前清稀，量减少，呈白色泡沫状。患者于10月31日下午咳出大量黄色黏稠痰，咳嗽明显缓解。于11月1日凌晨2：00体温高达40.0℃，寒战，汗出，体温渐降，于晨7：00测体温37.0℃。此后患者咳吐白色黏稠痰，伴白色泡沫，量中等，味咸，较前易咳出。神志欠清，欲睡，上半身微汗出，汗出不畅，小便量2886ml，色白，大便不能自控，不自主溢出。伸舌迟动，舌质淡嫩，扪之水湿，苔薄白，双脉沉缓无力。
  应甘肃省卫生厅特邀，卫生部特派北京中医药大学东直门医院刘清泉教授指导治疗，共同研究处方如下：炙麻黄10克，杏仁10克，制附片10克，细辛6克，升麻10克，茯苓30克，炒苍术10克，肉桂6克，炙甘草10克，豆蔻10克，红参20克，黄芪20克。1剂，开水煎服，每日4次，每次30ml。
  按：《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”患者脉沉缓无力，神志欠清，欲睡，发热，小便色白，舌质淡嫩，此证当属太少两感，故以麻黄细辛附子汤温经解表；痰呈白色泡沫状，味咸，小便色白，大便不能自控，当属脾肾阳虚，水气不化，故以制附片佐肉桂温肾阳，益火源，消阴翳；豆蔻、苍术、茯苓温脾阳，健脾运，运化水液；汗出不畅，腠理闭郁，故以麻黄开宣腠理，配伍升麻、杏仁，一升一降，气机得畅，共司肺之宣降功能，升举阳气，通利三焦，助肾阳温煦膀胱，使气化之水液得以有力输布，浊中之清供人体重新利用，体现《内经》“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”；红参、黄芪益气固表，扶正驱邪，且防麻黄发汗太过；炙甘草调和诸药，护胃气，且解附片之毒。全方体现上焦宣肺气、中焦运脾气、下焦温肾阳化膀胱之气，三焦畅通，水液自治，此所谓“治病必求其本”。

（4)2010年11月3日四诊：患者服前药2次后，精神渐佳，夜间体温正常，晨起体温37.4℃，后全天体温正常，上半身微汗出，扪皮肤湿润，以头颈部显著。咳嗽、咳痰明显缓解，痰质清稀，色白，量中等，易咳出，右下肺呼吸音低，且闻及少许湿性罗音。胸片提示渗出较前明显减少，纹理增粗，血象稍偏高。略口干，觉头痛，有食欲，面目四肢水肿消失，小便量2030ml，色黄，有便意，但大便未解，可自控。患者服药4次后，上述症状均缓解，但头颈部仍汗出，偶觉心慌，心率109次/分，嘱减药量至20ml，汗出、心慌症状稍微缓解。伸舌灵活，舌质淡嫩，两侧微瘀，苔薄白，脉细数。
   处方：生黄芪60克，杏仁10克，制附片10克，细辛6克，升麻10克，茯苓20克，炒苍术20克，肉桂6克，红参20克，豆蔻10克，五味子10克，牡蛎30克，当归20克，赤芍20克，炙甘草10克，开水煎服，1剂，每日4次，每次30ml。
   按：此方遵前方，表证已解，故治疗重在温肾阳，顾脾阳。心主血，汗为血液所化，血汗同源，故汗出太多则伤心，而见心慌，且患者全天体温正常，故前方去麻黄，加五味子敛汗生津，益心肺之气，牡蛎收敛固涩，镇惊安神；重用黄芪益气固表，卫气足，开合有司，汗液自调；小便量仍较多，减茯苓量，弱利水之功；患者觉头痛，提示脑外伤后常见症状出现，故仍以当归、赤芍活血化瘀。肺主诸气，为水之上源，膀胱为水之下源；脾为肺之母，肺与大肠相表里，肺气足，大便自控；且肾司二便，肾阳温煦，二便自调。所谓“用古人方全凭加减”，变一味药，全方格局变，真乃用药如用兵。切中病机，单刀直入，不必面面俱到，兵贵神速，效宏力专。
  患者服药后头颈部汗出明显减少，心慌消失，心率90次/分。无明显咳嗽、咳痰，右下肺未闻及明显湿性罗音，胸片示肺部纹理增粗。血常规示：白细胞9.1×109/L，中性粒细胞百分比79.2%。粪便涂片显示球杆比为1:9，痰培养涂片未查到真菌，血培养结果回报无此类肠杆菌生长。11月4日下午，头颈部无汗出，精神转佳，双目有神，头痛消失，小便量每小时110ml，色黄，有便意，大便50ml，呈黄色糊状。舌质淡红，苔薄白，脉沉而有力。超级细菌感染临床治愈。至于患者截瘫问题需要后续康复治疗，而大便可自控亦是此病例的一大亮点。

艺高胆大学习了

我同意用运用中药更像用兵，但这个理论还是不容易掌握的，肯不出来用到经方太多的点，看来源源不够，还需要继续学习，多谢大师们，学习了

感觉这是经方和时方结合成功的经典呢

一切从实际出发，绝不是一句空洞的口号。