黄煌教授医话:安全用药的问题

  昨天门诊上，有位患儿的年轻妈妈问我，孩子长期服用含有麻黄的配方有无副作用？她的孩子患有严重的异位性皮炎，我今年4月接诊后，给服半张防风通圣汤，病情得到明显控制，皮肤光滑许多，入夜能安睡。在对疗效满意的同时，这位孩子家长又产生了担心。这种担心是可以理解的，任何药物都有偏性，何况是麻黄呢？我告诉她，有病则病当之，但身体不适的时候，服用药物应该是比较安全的，特别是对证下药后。同时，我还告诉她，药不是饭，不是一日三餐必不可少的。这也就是说，病情稳定，药量就可以减少，或者干脆停药。

安全用药，是个大课题，但古代留下的经验不多，药理研究的结果还需要临床验证，我们的现有工作与时代的要求还相距很大，我们必须在临床注意观察和总结经验。总有一天，我们会把每首经方的使用说明书会写得细致清晰，有适应症、功效，也有禁忌症不良反应，还有现代药理……，让百姓看得明白，让医生用得有数。

人命关天，安全第一！

既然因人而异，就不可能有一个统一的剂量。大概的常用量是有的，但那只是给初学的医生看的，不是给病家看的。“让百姓看得明白”，恐怕是做不到的。

我不主张普通百姓过多过深地了解中医的具体方法，他们知道得越多，医生治疗的障碍越大。要形成这样一种机制：医生必须是好的、高级的，病家将生命托付给医生，相信医生，听从医生嘱咐，就行了。医生与病人是不同的角色，不能相混。

学医不容易，普通百姓是不可能精通医学的，他们似懂非懂的状态往往是最有害的。似懂非懂的医生，当然就不必说了。

黄师说的好，我们大家一起努力，如果能普及经方，让更多的人认识经方，理解经方，会用经方，那就会安全多了，老百姓对中医的误解就少了，对我们的支持就多了。

中药的安全用药问题，古代本草早有记载，著名的《神农本草经疏》有专门一项讨论“简误”，警示甚多。现代研究药理的毒性问题也可以参考，但中医药的毒性概念与西医还不一样。
药食同源，皆具四性五味。药与食的区别就在于有毒无毒。凡药皆有毒，但毒性即是药性。所以，合证即成药性，不合证即成毒性。
合证，包括对证、剂量、效应时间三个方面。
只有少数药物，其毒性与药效无关，在于慎用或禁用之列。甚至古代有些医家主张把这类毒物剔出去，归于“不入药”的范畴。但民间往往病急不择药，家穷用土药，被毒害的情况亦常有之。而正规本草大多比较安全。

现代社会，中药市场混乱，假冒伪劣泛滥，倒是需要医家警惕。

凤凰台主人:既然因人而异，就不可能有一个统一的剂量。大概的常用量是有的，但那只是给初学的医生看的，不是给病家看的。“让百姓看得明白”，恐怕是做不到的。
我不主张普通百姓过多过深地了解中 ..?(2013-09-10 23:08)?700)this.width=700;" >

 说的不错。
 医学不是普通常识，想普及到老百姓，天方夜谭。现在专业教育能培养出合格医生吗？长期实践能培养出合格医生吗?合格率是多少呢？中医如今衰落到如此程度，都是专业人士搞的。还是想想怎么提高医生的水平吧。

“总有一天，我们会把每首经方的使用说明书会写得细致清晰，有适应症、功效，也有禁忌症不良反应，还有现代药理……，让百姓看得明白，让医生用得有数。”这是时代的要求，也是有志者的追求。

病人法律意识在提高。

黄师立意深远，胸含苍生，可敬可佩！

我也给孩子用了半张防风通圣汤治疗慢性荨麻疹，期待安全有效！

r109:“总有一天，我们会把每首经方的使用说明书会写得细致清晰，有适应症、功效，也有禁忌症不良反应，还有现代药理……，让百姓看得明白，让医生用得有数。”这是时代的要求，也是有志者的 ..?(2013-09-11 03:38)?700)this.width=700;" >

赞同

   黄师所说正是目前临床实际问题，我遇到不少的患者均有这样的疑问，并且还举出一些实例说某某医院查出一些长期服用中药的患者出现了肝功能的异常等等，我想这种情况是否与时下的中药相当部分均是经过硫制有关？当然也不排除医者在处方时的味多、量大以及药不对证的前提之下长期服用而造成。另外，中药的所谓毒性的“毒”字也与人们日常所理解的“毒”的概念应该是有区别的，我们日常所理解的“毒”一般多指毒害，毒药，甚至在潜意识中与3911等等毒药划上等号，而有谈毒色变之感；而中药的所谓“是药三分毒”应该指的是中药本身的偏性，因为中药的使用实际是为了纠偏，即以寒的偏性纠正机体代谢的亢奋状态，那么这个寒的偏性即被称为“寒毒”了，那么如果我们不能准确辨证的话，自然就会对机体产生“毒害”。但无论怎么说，此毒应该非彼“毒”。如果我们医者认真诊断，准确用方，谨慎用药，不随便的大量、长期用药，也还是可以避免这种“毒”的！《内经》尝有“久而增气，物化之常，气增而久，夭之由也”之训，就算是寻常食物我们如果不根据实际情况和自己的体质情况大量长期滥用的话，一样的会对人形成伤害，何况是药呢？

 中药的不良反应大都表现在没有对证下药前提下，不像西药没用药之前药物的不良反应、安全系数中毒量与有效量说明书上都清楚标明，因此西医生在用药之前多能判断出此药用过后将产生什么样的副作用和不良反应，并尽可能的做到权衡安全用药与有量效之间的关系。
  而中药凭的是医生的经验和辩证的是否准确，药只有用到病人身上才能观察出各种各样的不良反应，但是一张处方有十种或数十种药物组成，真正发生了不良反应或造成严重后果往往医生自己也搞不明白到底问题出在哪里。

不解决假冒伪劣药品，一切都是空话。就连中药材，地道药材要著名产地，他能做到吗？不同产地，药物毒性大不相同，你怎么解决？违规的炮制，你如何管理？每首经方的说明书，空中楼阁，书生意气！黄先生书生气太重。

  现在把药品分成非处方药和处方药，非处方药在美国又称为柜台发售药品（overthecounterdrug)，简称OTC药，指的是那些不需要医生处方就可以自行购买的药品，这些药品临床应用时间较长，药效确定，不良反应较少，患者不须过多的专业知识，仅凭药品说明书和标签就可以安全用药。在中国大陆非处方药分为甲类非处方药和乙类非处方药两种，分别使用红色和绿色的“OTC”标志（甲类非处方药：红色OTC；乙类非处方药：绿色OTC)。

　　甲类非处方药不须医生处方就可以购买和出售，但必须在药店出售，并在药师指导下使用；乙类非处方药有着长期安全使用的记录，可以像普通商品一样在超市、杂货店直接出售。

　　无论甲类非处方药还是乙类非处方药，在经过审批之后都可以在大众媒体上发布商业广告，这在处方药是绝对不可以的。
  中国第一批非处方药西药为23类165个品种，中成药有160个品种，但每个品种的药物都含有不同的剂型。
  但大家都知道，中国中成药的说明书老百姓是看不懂的，甚至每天使用的医生很多也不知道这些中成药的适应症和禁忌症，中成药存在严重的乱用现象。
  经方最后是否定为非处方用药，还是选一部分使用安全的经方定为非处方药，毕竟很多经方用药还存在一定的风险，这些都值得讨论。非常理解黄煌老师把经方推荐给老百姓的决心和热情，但是确实也有些担忧，最怕老百姓半懂不懂。记得这次南京经方学习班结束的时候，我给黄煌老师提了一个建议，建议他把经方使用推广到社区卫生服务机构的医生中去，国家也有中医药适宜技术进社区的相关政策，经方使用绝对可以算是中医药适宜技术，经方的推广使用过程中，我建议不用分中医还是西医的执业范围，因为在社区卫生服务机构的医生现在几乎都有全科医生证了，全科医生就可以使用经方给老百姓看病。社区卫生服务机构目前在中国是最贴近百姓的医疗机构，如果社区全科医生学会了使用经方为老百姓治病，实际上就等于把经方推广到老百姓中去了。如果这件事能够推广成功，中国的老百姓才能真正受益经方。建议黄老师及他的经方团队编写一本经方使用社区医疗机构推广教材，由国家中医药管理局发给每一个社区医生一本，这样经方使用瞬间可以推广到大江南北。我有十多年社区医疗机构医疗服务管理经验，对全国社区，尤其是广东省社区医疗机构非常熟悉，如果黄煌老师愿意在社区医疗机构推广经方，我愿意奉献我的微薄之力。
 
  

是药三分毒，生病了不服是不行的，安全用药的准确性还得靠医生

赞同凤凰台主人所说，病人还是不要了解的好，否则就会彼此伤害。
这个问题还是会跟中医的地位相关，病人虽然也会问西医治病的道理，但西医是很容易打发病人的，用一些“科学”的语言唬一唬，病人就会不明觉厉，而面对中医，病人也会要求中医进入西医的“科学”语境，否则就觉得不靠谱。
顺从病人，中医就死得更快，有几分矜持，哪怕故弄玄虚，还能有点生存空间。

曾治一女性患者，感冒发热辗转本市两家西医三甲医院，输液十余天，花费两千多，越治越难受，辅助检查无明显异常，到我诊所就诊，刻诊：头晕、身重、时冷时热、口干苦且粘、胸闷烦、舌红苔微黄腻，予以小柴胡合三仁汤，第二日怒冲冲到诊所：“医生你干吗给我用有毒的药”，我说没有啊，她更怒了：“你别以为我不懂，今早我百度搜索了，半夏就有毒，而且有致畸作用”，我耐着性子询问今天情况怎么样，她说“人都舒服了，但你也不能给我用有毒的药啊”，我本人九七年西医毕业参加工作，但一直喜欢中医，虽然是执业西医师，但遇到这种情况也只能无语、息事宁人，一旦闹大，人家抓住你是西医没有资格看中医就麻烦了。

凤凰台主人:不解决假冒伪劣药品，一切都是空话。就连中药材，地道药材要著名产地，他能做到吗？不同产地，药物毒性大不相同，你怎么解决？违规的炮制，你如何管理？每首经方的说明书，空中楼阁，书 ..?(2013-09-11 09:18)?700)this.width=700;" >

赞同先生所说。要解决安全用药的问题，有很多问题，归根结底，只有一个问题，那就是人的问题。人的问题，关键是素质的问题。故不患“书生气”重，而患“书生气”少。

前几天给一患者用当归四逆汤，诉服药两天后恶心，考虑是细辛的原因？各位以为呢？

正在思考这个问题时，黄师的答案就出来了
慢性病再诊时心里有些打鼓；目前还是首先看患者有无明显不适，再看舌脉，来确定是否需要继续守方
剂型确实是个大问题。要让患者每天煎药，除了患者对医生的信任度，医生自己也要操心。要摸索。

中医药知识还是普及的好，当然这里普及要讲究艺术性和技巧性，如果你什么都不让患者知道，一旦有问题你更说不清楚。“雾里看花、水中望月”对中医的发展非常不利，本来反中医者就说你是“玄学”、“不科学”，你自己再遮遮掩掩，岂不更给他们以口实。

四月茵陈:中医药知识还是普及的好，当然这里普及要讲究艺术性和技巧性，如果你什么都不让患者知道，一旦有问题你更说不清楚。“雾里看花、水中望月”对中医的发展非常不利，本来反中医者就说你是 ..?(2013-09-11 15:41)?700)this.width=700;" >

您这个是江湖术，不是医术。真正的医术不是让病人懂医，而是让病人听从医生。

至于出问题等等，不能靠病人的原谅，要靠医生的明白。

我觉得应该让病人也懂点，方便识别中医。免得让伪中医破坏中医名声

药的毒性和安全用法病人懂了不就不找你麻烦了吗

打铁还须自身硬，要想提高安全性，最好的办法就是把黄师的体质、方证、药证学好、用好，因为体质辨证本身就是提高安全性及准确性的一大法宝。

可是这个就是强调多了，让人畏手畏脚，才造成经方的失落

相比起推广中医中药，我更推荐推广金十久先生的针灸，不懂十二经络也照样治疗了自己的很多大病。如果人人都拿起针，世界会变得更美好。金十久先生说，针灸，筷子和笔对于他来说是一样的容易和重要。也几乎不用考虑中药的什么假冒伪劣硫磺熏制不是道地药材等问题。你们真正的中医也不用害怕，人人都拿起针的这种情况不会发生。

大家搜索看看，近二十年文献和十多年百度里有没有喝汤药致死人的医疗事故报道。看见静脉点滴出人命事故 没见过喝汤药出人命事故的

现在种植的中药含有太多不应有的物质，不是医生所能控制的。

凤凰台主人:既然因人而异，就不可能有一个统一的剂量。大概的常用量是有的，但那只是给初学的医生看的，不是给病家看的。“让百姓看得明白”，恐怕是做不到的。
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顶；；；；；；；；；；；；；；；；；；；；；；；；

完全赞成黄老师看法！
只要对症，有毒也是无毒！

凤凰台主人:既然因人而异，就不可能有一个统一的剂量。大概的常用量是有的，但那只是给初学的医生看的，不是给病家看的。“让百姓看得明白”，恐怕是做不到的。
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这其实也是书生意气。网络社会了，普通民众对中药的“认识”并不难。

“某某中药毒性事件”一下轰动世界。再加上一些半吊子“科普”工作者的“科普” ，想不知道都难。

这就是现实。近些年实际对中医打击最大的不是什么辩论，而是那些“某某中药毒性事件”。中医今后还是要尽量避免再出现“某某中药毒性事件”，以免降低民众对中药的信任性。

中国社会现实，民众稍有些文化的，现在对药物的警惕性都在提高，不论中西药。

对于一些小病，尽量还是不要使用一些众所周知的毒药或引起关注的“毒药”。以免得不偿失或引起病人的担忧。能用代用品就用代用品。对于一些人，解释也没什么用的。

对呀，无怪乎叶天士先生说------医，可为而又不可为了。其中也就包含了这么一层意思

若中医药思维与技术得到一定普及后，或许对我中医临证现状有所改善。

中医的思路，不能让西医左右。毒与不毒也是在临床实践当中得来的。如果中药就像西药一样，那就又让西医的模式影响了。要说药物的毒副作用，中药比西药小很多（对症治疗的前提下)。化学制剂的毒不仅仅是对服用的患者有伤害，它的生产过程就是对人类的杀戮。中国有句古语叫“道法自然”。中药的毒是在遵循自然规律的前提下得出来的。不要再受所谓西方科学的禁锢了。