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医患杂谈:林沛湘治疗消化性溃疡、慢性胃炎的经验。

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  慢性胃病以下主要介绍林老治疗消化性溃疡慢性胃炎的经验。
  巾医根据此二病临床表现,常从胃脘痛、痞满、暖气、呕吐等病证进行辨治。林老认为,辨治慢性胃病需要认识这几个方面的问题:一是胃的生理特点是胃气以降为顺,胃腑以通为用。胃病无论其临床表现如何,从胃本身来说基本的病机仍是胃失和降,胃腑失通。一是胃为燥土,脾为润土。胃气以降为用,而脾气则是以升为顺,两者关系相辅相成,相互为用,相互影响。三是胃病除了与脾胃有关外,同其他脏腑,特别是同肝脏有密切关系。四是从病邪的角度分析,影响胃病发病与发展的因素大致与湿、滞、瘀等有较大的关系。林老在临证时结合以E几方面问题综合考虑,对慢件胃病常见证候的辨治作了归纳,兹分述如下。
  脾胃虚弱及脾胃虚寒证胃丰纳,脾主化,脾主升清,胃上降浊,一纳一化,一升’降。共奏乍化气血之功。多种病因都可导致脾胃虚弱或脾胃虚寒,二者都是气机衰弱之证。在气虚的同时,阳虚表现为中寒之象,而气虚则无寒象。如脾胃虚弱者主要症见纳谷不香,肢倦乏力,少气懒言,腹满肠呜,面色无华,大便溏薄,舌质淡,苔薄白,脉濡缓等。而脾胃虚寒除有脾胃虚弱证候,还有中阳虚寒的表现,如脘腹不适,或绵绵作痛。
  喜温喜按,泛吐清水,四肢不温,舌质淡暗,脉缓而虚等。
  治疗上偏于脾胃气虚者,以益气健脾和胃为法,方选香砂六君子汤化裁。常用药物有党参、自术、苍术茯苓陈皮半夏木香砂仁乌药甘草等。其中四君子汤健脾益气,陈皮、半夏、苍术等加强健脾燥湿和胃之功,木香、砂仁、乌药等理顺中焦气机,使脾胃功能得以恢复正常。偏于脾胃虚寒者,以温中健脾和胃为法,方选黄芪建中汤化裁。
  药物常用黄芪、党参、人参桂枝、干生姜饴糖白芍炙甘草大枣等。其中参、芪、桂、姜及饴糖等片温补中,辛甘化阳。白芍、炙甘草和营止痛,生姜、大枣温胃和中。脾胃虚弱及脾胃虚寒证是各种慢性胃病的常见证候。若以呕恶、暖气、吞酸等胃气上逆为主要症状,证候又属脾胃气虚或虚寒的,林老常用旋覆代赭汤合上述药物治疗。
  例l:陈某,男,40岁,1992年1月14日初诊。
  胃脘痛约10年,加重1月余。1983年开始出现胃痛。
  曾多次做上消化道X线钡剂造影、胃镜等检查,均诊断为¨矿IIyf9
  ‘二指肠球部溃疡,JH过多种中两医药物治疗,均未能治愈,近1个多月来胃脘疼痛加重。现症她胃脘部持续性隐痛,夜问更共,泛酸少,纳食不香,不能进食蔬菜、水果等食物。诊见面色少华,舌质淡,舌苔白腻,脉虚弦。胃镜示十二指肠球部溃疡。叶l医诊为胃痛,证属脾胃虚弱夹痰湿。
  西医诊为十二指肠球部溃疡,治当健脾和胃化湿。方用香砂六君汤合平胃散化裁。处方:党参15克,白术10克,苍术克,茯苓15克,陈皮6克。半夏15克,砂仁10克,木香7克(后下),厚朴7克,海螵蛸lO克,白芷20克,甘草5克。7剂,水煎服。每日1剂。
  1992年1月21日_二诊:胃痛好转,查舌质淡红,舌苔 ·白,脉弦软。守前方去白芷,14剂。
  1992年1月28日三诊:症状已经消失,舌质淡红,舌葺白,脉软。继以原方出入调理。处方:党参15克,白术《克,茯苓15克,半夏10克,陈皮6克,砂仁10克,木香7克(后下),乌药7克,海螵蛸15克,百合30克。
  刺,水煎服,每日1剂。服药后复查胃镜,证实溃疡已基本
  愈合。以后又用上方为散剂冲服,嘱病人长期服用,1年后再访,病情未见复发。
  例2:吴某,女,51岁,1991年4月lJ日初诊。
  反复胃脘痛约lO年,加重近3月。1981年开始出现胃痛,病后于次年做上消化道x线钡剂造影诊为f’二指肠球郝溃疡。于1988年因合并穿孔行胃大部切除术,术后胃痛症状一度缓解,但近3个月来又出现胃脘部疼痛,做纤维胃镜提示为吻合口溃疡及残胃炎,服用中西医药物治疗。症状未见明显减轻。现症见胃脘部灼痛及刺痛,夜间更甚,伴泛酸,纳差。诊见面色无华,舌质淡暗,舌苔少,脉虚。中医诊为胃痛,证属脾胃虚弱夹瘀血。西医:十二指肠球部溃疡,胃大部切除术后吻合口溃疡及残胃炎。治法:健脾和胃,活血化瘀。方用香砂六君汤合丹参饮化裁。处方:党参克,白术10克,茯苓15克,陈皮6克,法半夏15克,砂仁lO克,木香7克(后下),丹参20克,檀香10克(后下),乌药7克,田七末3克(冲服),海螵蛸15克,两面针15克,甘草5克。7剂,水煎服,每日l剂。
  1991年4月15日二诊:胃痛好转,查舌质淡红稍暗,舌苔薄白,脉弦软。守前方去两面针,20剂。
  1991年5月5日三诊:症状已经消失。舌质淡红。舌苔白,脉软。继以原方出入调理。处方:党参15克。白术克,茯苓15克,半夏10克,陈皮6克,砂仁10克,木香7克(后下),丹参20克,檀香10克(后下),乌药克,海螵蛸15克,玉竹20克。20剂,水煎服,每日l剂。
  服药后复查胃镜,证实溃疡已基本愈合,炎症明显好转。以后又用上方为散剂服用,嘱病人长期服用,1年后再访,病情未见复发。
  按:上二例证候为脾胃气虚,例1合并痰湿,而例2又见瘀血,从辨证来看并不困难。之所以长期未能治愈,林老考虑可能与治疗的疗程有关,其中的关键又是在症状缓解后如何防止复发。因此二例在治疗上用药大致上是分三步来进行。首先是用香砂六君子汤平胃散丹参饮等健脾燥湿及化湿活血止痛。症状稍有减轻,即增百合、玉竹等以养胃。
  病情缓解后又汤剂为散剂,长期服用,以防复发。从具体用药看,白芷、两面针为止痛之用,半夏、玉竹、百合等又有保护胃粘膜的作用,海螵蛸可制酸。
  例3:覃某,男,26岁,1992年10月31日初诊:
  胃痛半年,加重2周。于半年前出现胃脘部疼痛,初时症状不很明显,未做任何检查和治疗。近2个多月来胃痛发作呈持续性。为隐痛,无泛酸及嗳气,自服中成药。症状未能缓解。于2周前胃痛加重,为持续性钝痛及胀痛。一周前做纤维胃镜检查,诊断为十二指肠球部对口性溃疡、慢性浅表性状胃炎。舌质淡红,舌苔黄腻,脉虚弦。中医诊断为胃痛,证属脾胃虚弱,夹湿热。西医诊为十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃炎。治宜健脾益气和胃,清化湿热。方用五味异功散合半夏泻心汤化裁。处方:党参15克,自术克,茯苓15克,炙甘草5克,黄连4克,于姜4克,半夏克,厚朴7克。蒲公英20克,白芍30克,柴胡10克。
  剂,水煎服,每日l剂。
  1992年11月7日二诊:胃痛大为减轻,但现见纳差。
  舌质淡,舌苔稍腻,脉虚弦。仍以上法为治,守前方加神《曲、麦芽各10克,14剂。
  1992年11月21日三诊:时有胃脘隐痛不适,纳食尚好,舌质淡红,舌苔白,脉虚弦。治疗以健脾养胃化湿为法。处方:党参15克,白术10克,茯苓15克,甘草5克,黄连3克,于姜3克,半夏15克,木香7克(后下),玉竹克。20剂。服药后症状消失,又守方嘱病人问断服用,随访半年,症状未见复发。因病人不肯做胃镜,故来复查胃镜。
  按:脾胃虚弱而运化失常,胃中气机不和而痰湿壅塞其中。胃脘钝痛胀痛及舌质淡红,舌苔黄腻,脉虚弦等,是脾胃虚弱夹杂胃中湿热的证候。治疗这种证候即要益气。又要清热用寒药,似有矛盾。林老认为关键还是健脾运湿与清热燥湿,两者并不冲突,如半夏泻心汤就是寒温并用的方剂。
  运用时注意根据虚实及寒热的证候适当调整方中药物的用蛩,其中党参与黄连,黄连与干姜,半夏与黄连等药物组合是需要考虑的,另苍术与白术,作用不尽相同,也要酌情使用。脾气虚明显的,可合四君、黄苠等。湿热较明显的,也町加蒲公英、白花蛇舌草、银花等。若为湿滞为甚的,则需再=予行滞化湿之品。如平胃散、木香、砂仁、檀香、大茼香、神曲谷芽、麦芽等。
  例4:刘某,男,40岁,1991年12月4日初诊。
  呃逆,嗳气,伴胃痛1年余,加重半个月。1年多前开始发病,初以呃逆及嗳气为主,以后又出现胃脘疼痛,但泛酸不明显。病后曾服用多种中西约物治疗,病情未能明显好转。近半个月来因饮食生冷,症状加重。现症见呃逆,嗳气频作,胃脘隐痛,得温则舒,遇寒加重,纳差,无泛酸。诊见面色少华,心肺未见异常,舌质淡,舌苔自腻,脉虚弦。
  胃镜示慢性浅表性胃炎。中医诊断:呃逆、嗳气,证属脾胃虚寒,胃腑不和。西医诊断:慢性浅表性胃炎。治法:健脾温中和胃,行气降逆。方用旋覆代赭汤化裁。处方:旋覆花克(包煎),代赭石17克(先煎),党参17克,半夏克,大枣15克,干姜7克,花椒5克,丹参20克,厚朴克,茜草10克,青葱管20克(后下),炙甘草5克。3剂,水煎服,每日l剂。
  1991年12月7日二诊:服用上药后,症状明显减轻,查舌脉同前。再于前方加木香7克(后下),10剂。
  1991年12月18日_二诊:无呃逆、嗳气及胃脘疼痛,纳食仍不香,查舌员淡红,舌苔白,脉软。以前方加减,处方:旋覆花10克(包煎),党参17克,半夏10克,大枣克。厚朴7克,木香7克(后下),}姜5克,炒神曲爹‘   
  克,麦芽15克,炙t{’草5克。再进7剂。此后以该方为主玎减治疗3个月,至半年后信访,未见复发。
  例5:谢某,男,50岁,1993年6月26日初诊。
  胃痛20年。呕吐2后1。患者有胃痛病史已20年,于年前因胃穿孔做过胃修补术,术后诊断为胃溃疡。近半年来经常有胃痛发作,2周前m现呕吐,症状逐渐加重。近天来因呕吐频作而基本。卜不能进食,食入即吐,伴胃脘胀痛,每天仅能含服食糖和饮水充饥解渴。6月14日做纤维胃镜检查。诊断为完全性幽门梗阻,胃窦部溃疡,胃窦部炎症,返流性食管炎。诊见消瘦,面色少华,胃脘部拒按,町闻胃振水音,舌质暗红而淡,舌苔黄而滑,脉弦。中医诊断:呕吐、胃痛,证属脾胃虚寒,湿瘀阻滞。西医诊断:幽门梗阻,胃溃疡,慢性胃炎,返流性食管炎。治法:健脾温中益气,化湿祛瘀,通腑泻浊。方用旋覆代赭汤化裁。处方:旋覆花10克(包煎),代赭石17克(先煎),党参克,半夏10克,生姜7克,高良姜10克,藿香10克,佩兰lO克,白芍30克,牛膝10克,红花7克,大黄7克后下)。4剂,水煎服,每日1剂。
  1993年6月30日二诊:呕吐减少,食入即吐现象消失,每日能进2~4两米粥,胃痛存在,舌脉同前。仍以前法为冶,上方加丹参30克,木香7克(后下),7剂。
  1993年7月7日三诊:呕吐症状消失,胃痛亦有好转。
  舌质淡暗红,舌苔腻,脉弦虚。改用安胃汤合半夏泻心汤、旋覆代赭汤继续调治。处方:党参15克,制半夏15克,黄连5克,旋覆花lO克(包煎),陈皮6克,丹参20克,海螵蛸10克,茯苓15克,白术10克。砂f 10克,木香7克后下),甘草5克。10剂,水煎服,每日l剂。此后以该咱方化裁,服药1月余,症状消失。
  按:上二例,均为久患胃病,脾胃已虚,阳气不足。中寒内盛。前者为脾胃虚寒,胃腑不和,使胃气失降而上逆,胃腑不通而痛,脾胃阳气失运则湿生。后者为脾阳虚寒,不能为胃行其滓液,胃中津液积而化湿成痰并阻滞和损伤胃络而致瘀,使胃腑之气不能顺降而上逆,故有呕吐、胃胀痛等症。由于二例均以脾胃虚寒为主要病机,故治疗都宜祛湿温补中阳。但从症状上看,均以呃逆、嗳气及呕吐为表现,故治疗以旋覆代赭汤为主化裁。处方反映了温中健脾,和胃降逆。化湿法瘀的治法。对于此类病证,林老治疗的思路。一是对于脾胃虚寒者的固需温阳,但要注意不宜用过于峻猛的温热药物,且注意得效即减,可予健脾益气之品调理之,以图缓攻,不求急效,这样可以避免伤及中土之阴,造成胃脾燥润关系的紊乱。二是旋覆代赭汤中的代赭石为重镇降潜之品。最好不要久用,久用则恐碍胃气,反不利于健胃和胃。
  三是如有腑气不通,虽证见虚寒。亦有夹杂或痰或瘀或食滞。可在温补脾胃的基础上酌情通腑导滞。因此时证以寒为本,所以用药需谨慎,不要因过分导滞而更伤正气。
  胃阴虚及脾胃气阴两虚证慢性胃病胃阴不足的证候多由素体阴虚,致使胃阴不足。也有因情志不遂,日久郁而化火。或肝阴不足,虚火消耗津液,日久而终致肝胃阴虚证。其症见脘腹不适,饥不欲食,口干唇燥,干呕呃逆。或兼有头晕耳鸣,两目干涩,胁肋灼痛,手足蠕动,大便干结,舌红少津,少苔或无苔。脉细数或弦细数。林老对于胃阴虚治疗常以养阴柔肝和胃为法,方用养胃汤益胃汤化裁。常用药物有太子参五味子沙参麦冬生地、玉竹、冰糖、饴糖、蜂蜜银耳、盯合、自芍、炙甘草等。也有罚阴不足累及肝肾。导致肝肾阴虚者,用药则需并用六味、左归之类。除了阴虚之外。亦有并见气虚证候的,临床所见除阴虚象外,还夹杂有前述之气虚表现,治疗则以益气养阴和胃为法,用药常以益阴养胃药物合用四君为丰。气阴两虚证lI蠡床上证候有偏于阴虚或气虚的,治疗上应有所侧重。胃阴虚及气阴两虚为慢性萎缩性胃炎的常见证候。
  例6:甘某,男,25岁,1984年5月10日初诊。
  胃脘胀痛2年。于2年前出现胃脘部胀痛,纳食减少,病后反复医治,均未见好转,体重持续下降。现在症见胃脘胀痛,以胀为主,不欲饮食,食则胀饱,口f而苦,不欲饮水,大便溏烂,每天l~2次,乏力神疲,已有近5个月不能上班工作。诊见消瘦,面色少华,舌红而少津,舌苔少,脉弦细无力。胃镜检查提示为慢性萎缩性胃炎。中医诊断为胃痛,证属脾胃气阴两虚。西医诊断为慢性萎缩性胃炎。治宜健脾和胃,益气养阴。处方一:党参17克。白术13克,茯苓17克,炙草5克,淮山药17克,木香7克(后下),白及10克,百合20克,fo手7克,自芍17克,夜交藤克。水煎服,每日1剂。上午服用。处方二:银耳10克先饨),生蜜糖20毫升(冲服),百合20克,白莲子克。清水炖服,每日1剂,下午及晚上服用。上一方,每个处方各30剂。
  1984年6月10日二诊:服上药后,胃巾感觉较舒服,食欲增加,肠呜时作,大便偏烂,每日1次,舌质正红,舌苔薄,脉弦细软。仍宜健脾和胃,行滞生津,滋养胃阴为治。处方一:党参17克,白术13克,茯苓17克,炙甘草胛蛐吣rI曙Z”、克,淮山药20克,木香7克(后下),枣仁13克,海螵蛸兜,十姜5克。水煎服,每口l剂,上午服用。处方二:
  银耳10克(先炖),百合20克,白及10克,冰糖30克后下)。水炖服,每只l荆,下午、晚上服用。方再各进剂。
  1984年7月10日一!诊:胃脘部胀痛基本缓解,饮食、大便及睡眠亦正常,精神较好,已经上班r作半月余,唯胃脘仍时有胀闷感,舌质淡红,舌苔薄白,脉弦细。继以前法调治,处方:党参17克。白术10克,制半夏15克,陈皮克,茯苓17克,术香7克(后下),海螵蛸10克,干姜克,银耳10克(先炖),百合20克。冰糖30克(后下),炙甘草5克。60剂,水煎服。每日l剂。后又守方嘱隔日服用,再治疗3个月。于2年后随访。未见症状复发。
  按:本例病程较久,脾胃气阴两伤,健脾理气,则嫌燥热有碍胃阴,柔肝养胃,则嫌其有碍健运脾阳,两相违碍,颇难调治。《素问·金匮真言论》说:“鸡呜至平旦,天之阴,阴中之阳也”。故服健脾药以补阴中之阳。“日中之黄昏,天之阳。阳中之阴也”。故服柔肝养胃阴药,以补肝胃之阴。
  占人寒热并用,相反相成,并不罕见。故上午用四君加广木香、fo手以健脾、行滞、升津。李时珍曾用百合一味治腹满作痛,现代研究证明其有保护胃粘膜作用。银耳可养肺胃之阴。故方中始终不离百合、银耳者,以其胃不足为本病的主要矛盾也。芍药苫酸,蜜糖甘润,有滑大便之功。故第二:方去之而易以理中之干姜,成涩之海螵蛸,甜润而不滑大便之冰糖,以利于健脾化湿行滞。_二诊时症状虽然基本消失,仍需继续服药以巩固效果,但用药已转为调理,所以改用日进一剂或隔日一剂的用药方法。
  例7:刘某。女,45岁,1989年9,J 12日初诊。
  胃院隐痛,胀满5年余。于5年多前出现胃脘疼痛。胀满,纳差等症状,病后在某医院经查胃镜检查诊为慢性萎缩性胃炎,虽多方医治,病情未见好转。现壮见:胃脘隐痛,胀满,不欲饮食,神疲乏力。诊见消瘦。画色无华,舌体瘦小,质暗红而干,舌瞢少,脉弦细。胃镜检杏提示为萎缩性胃炎。中医诊断为胃痛,证属胃阴央瘀血。,西医诊断为慢性萎缩件胃炎。治宜益阴柔肝、和胃化瘀。方用养胃汤合一贯煎化裁。处方:沙参15克,牛地15克,麦冬15克,玉竹克,百合20克,白芍30免,当归7免,蒲黄10克。内金10克,白及10克,fo手7克。炙甘草6克。15剂,水煎服。每F1 l剂。
  1989年9月27日一:诊:胃脘隐痛减少,胀满减轻,食欲有所增加,精神仍不好,舌脉同前,但舌干少津表现改善。考虑有肾阴不足,治疗宜兼养肾阴。处方:山茱萸克,q三地15克,麦冬15克,玉竹20克,百合20克,白芍克,当归7克,枸杞子10克,蒲黄10克,鸡内金克,怀牛膝10克,陈皮6克,炙甘草6克。20剂,水煎服,每日1剂。
  1989年10月17日三诊:胃部疼痛基本缓解,食欲及精神较好,脘腹时有胀闷,食后稍明显,舌质暗红偏淡,舌静薄白,脉弦细。继以前法,酌加益气健脾之品。处方:太子参17克,白术10克,制半夏lO克,陈皮6克,山茱萸克,麦冬15克,毛竹20克,百合20克,白芍17克,当归7克,枸杞f 10克,蒲黄10克,鸡内金10克。
  剂。水煎暇,每日l剂。服药后症状基本消失,又用上方调理约4个月,1年后随访,未见症状复发。
  与彦芎j聪固∥W、按:本例显然以阴虚证候为主,初诊时考虑为胃阴不足,仅从肝胃而治,是以疗效不甚明显。后增用补肾之法后,病情才得以控制。总结起来,以养胃汤、一贯煎、芍药甘草汤左归饮等方合方化裁。为脾胃肝肾合治。对于胃阴虚的治疗,林老体会有两点需要注意:一是胃气和降为顺,用药应养阴而不为滋阴,防止阻碍胃气,并需酌用行气化滞的药物。二是证候虽属阴虚,但多有中气不足,脾胃虚弱,治疗过程中可适时予健脾益气之法为治。证候之中夹瘀血。
  为病久人络之象,用治瘀的药物应避免伤及胃气,故选性缓昧平的蒲黄,兼可走窜行滞的当归,既可活血化瘀,又能养血益肝,助阴和胃。是一举两得。


-----------好医案,好经验。
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