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证治准绳·杂病:胀满

仲景云∶胀满按之不痛为虚,痛者为实,可下之。腹胀时减复如故,此为寒,当与温药。腹满不减,减不足言,须当下之,宜大承气汤。心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作,枳术汤主之。腹满,口舌干燥,此肠胃间有水气,防己椒苈丸主之。病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故…

仲景云∶胀满按之不痛为虚,痛者为实,可下之。腹胀时减复如故,此为寒,当与温药。腹满不减,减不足言,须当下之,宜大承气汤。心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作,枳术汤主之。腹满,口舌干燥,此肠胃间有水气,防己椒苈丸主之。病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,浓朴七物汤主之。脾虚满者,黄汤。(芍药停湿。)脾实满不运,平胃散。(苍术泄湿。)东垣云∶腹胀满,气不转者,加浓朴以破滞气,腹中夯闷,此非腹胀满,乃散而不收,可加芍药收之,是知气结而胀,宜浓朴散之,气散而胀,宜芍药收之。六元政纪论云∶太阴所至为中满,太阴所至为蓄满,诸湿肿满,皆属脾土。论云∶脾乃阴中之太阴,同湿土之化,脾湿有余,腹满食不化。天为阳为热,主运化也。地为阴为湿,主长养也。无阳则阴不能生化,故云藏寒生满病。调经篇云∶因饮食劳倦,损伤脾胃,始受热中,末传寒中,皆由脾胃之气虚弱,不能运化精微而制水谷,聚而不散而成胀满。经云∶腹满 胀,支膈胁,下厥上冒,过在太阴、阳明,乃寒湿郁遏也。《脉经》所谓胃中寒则胀满者是也。腹满,大便不利,上走胸臆,喘息喝喝然,取足少阴。又云∶胀取三阳,三阳者足太阳寒水为胀,与通评虚实论说,腹暴满,按之不下,取太阳经络胃之募也正同,取者泻也。经云∶中满者,泻之于内者是也。宜以辛热散之,以苦泻之,淡渗利之,使上下分消其湿,正如开鬼门,洁净腑,温衣,缪刺其处,是先泻其血络,后调其真经,气血平,阳布神清,此治之正也。或问诸胀腹大,皆属于热者何也?

此乃病机总辞。假令外伤风寒,有余之邪自表传里,寒变为热,而作胃实腹满,仲景以大承气汤治之。亦有膏粱之人,湿热郁于内而成胀满者,此热胀之谓也。大抵寒胀多而热胀少,治之者宜详辨之。诸腹胀大,皆属于热,此乃八益之邪有余之证,自天外而入,是感风寒之邪自表传里,寒变为热,作胃实腹病,日晡潮热,大渴引饮,谵语,是太阳、阳明并大实大满者,大承气汤下之。少阳、阳明微满实者,小承气汤下之。经云∶泄之则胀已,此之谓也。假令 疟为胀满,亦有寒胀、热胀,是天之邪气,伤暑而得之,不实时发,至秋暑气衰绝而疟病作矣,知其寒也,《局方》用交解饮子者是也。内虚不足寒湿令人中满,及五脏六腑俱有胀满,更以脉家寒热多少较之。胃中寒则胀满,浊气在上则生 胀,取三阳。三阳者,足太阳膀胱寒水为胀,腹暴满,按之不下,取太阳经络者,胃之募也正同。腹满 胀,支膈 胁,下厥上冒,过在太阴、阳明,此胃之寒湿郁遏也。太阴 胀,后不利不欲食,食则呕,不得卧。按《内经》所说,寒胀之多如此中满。治法当开鬼门,洁净腑。

开鬼门者,谓发汗也。洁净腑者,利小便也。中满者,泻之于内,谓脾胃有病,当令上下分消其气,下焦如渎,气血自然分化,不待泄滓秽。如或大实大满,大小便不利,从权以寒热药下之。或伤酒湿面及味浓之物,膏粱之人,或食已便卧,使湿热之气不得施化,致令腹胀满,此胀亦是热胀。治热胀,分消丸主之。如或多食寒凉,及脾胃久虚之人,胃中寒则胀满,或脏寒生满病,以治寒胀中满,分消汤主之。中满热胀、鼓胀、气胀,皆分消丸主之。中满www.med126.com/zhicheng/寒胀,寒疝,大小便不通,阴躁,足不收,四肢厥逆,食入反出;下虚中满,腹中寒,心下痞,下焦躁寒沉厥,奔豚不收,皆分消汤主之。中满腹胀,内有积聚,坚硬如石,其形如盘,令人不能坐卧,大小便涩滞,上喘气促,面色痿黄,通身虚肿,广术溃坚汤主之。二服后中满减半,止有积不消,再服半夏浓朴汤。阴阳应象论云∶清气在下则生餐泄,浊气在上则生胀,此阴阳反作,病之逆从也。夫 胀者,以寒热温凉论之,此何腹胀也?曰此饮食失节为胀,乃受病之始也。湿热亦能为胀,右关脉洪缓而沉弦,脉浮于上,是风湿热三脉相合而为病也。是脾胃之令不行,阴火亢甚,乘于脾胃,盛则左迁而阳道不行,是六腑之气已绝于外,火盛能令母实,风气外绝。风气外绝者,是谷气入胃,清气、营气不行,便是风气也。异呼同类,即胃气者是也。经云∶虚则兼其所胜,土不胜者,肝之邪也。是脾胃之土不足,水火大胜者也。经云∶浊阴出下窍,浊阴走五脏,浊阴归六腑,浊阴归地,此平康不病之常道,反此则为胀也。阴阳论云∶饮食不节,起居不时者,阴受之,阴受之则入五脏,入五脏则 胀闭塞。调经篇云∶下脘不通,则胃气热,热气熏胸中,故内热。下脘者,幽门也。人身之中,上下有七冲门,皆下冲上也。幽门上冲吸门,吸门者,会厌也,冲其吸入之气,不得下归于肾,肝为阴火动相拒,故咽膈不通,致浊阴之气不得下降,而大便干燥不行,胃之湿与客阴之火俱在其中,则腹胀作矣。治在幽门,使幽门通利,泄其阴火,润其燥血,生益新血,幽门通利则大便不闭,吸门亦不受邪,其膈咽得通, 满腹胀俱去,是浊阴得下归地矣。故经曰∶中满者,泻之于内,此法是也。通幽汤润肠丸

胀而大便燥结,脉沉之洪缓,浮之弦者,宜沉香交泰丸。范天 夫人,先因劳役饮食失节,加之忧思气结,病心腹胀满,旦食则不能暮食,两胁刺痛,诊其脉弦而细,至夜浊阴之气当降而不降, 胀尤甚。大抵阳主运化,饮食劳倦损伤脾胃,阳气不能运化精微,聚而不散,故为胀满。先灸中脘,乃胃之募穴,引胃中生发之气上行阳道,后以木香顺气汤助之,则浊阴之气自此而降矣。经曰∶留者行之,结者散之。

柴胡升麻之苦平,行少阳、阳明二经,发散清气,营运阳分为君;以生、半夏、草豆蔻益智仁之甘辛大热,消散中寒为臣;以浓朴、木香、苍术、青皮之辛苦大温,通顺滞气,以陈皮当归人参辛甘温,调和荣卫,滋养中气,浊气不降,宜以苦泄之,吴茱萸之苦热,泄之者也,气之薄者,为阳中之阴,茯苓甘平、泽泻咸平,气薄,引浊阴之气自上而下,故以为佐。气味相合,散之,泄之,上之,下之,使清浊之气,各安其位也。《灵枢经》云∶腹满,大便不利,上走胸臆,喘息喝喝然,取足少阴。取者泻也,宜以辛热散之,良姜、肉桂、益智仁、草豆蔻仁、浓朴、升麻、甘草独活、使黄柏。(少许引用)又方,桂枝桔梗、人参、陈皮、青皮、(少许)良姜、白术、泽泻、吴茱萸。太阴所至为蓄满。辨云∶脾为阴中之太阴。又云∶脾为阴中之至阴,乃为坤元亘古不迁之土。天为阳火也,地为阴水也,在人则为脾同阴水之化,脾有余则腹胀满,食不化,故无阳则不能化五谷,脾盛乃大寒为胀满,故《脉经》云∶胃中寒则胀满。大抵此病,皆水气寒湿为之也。治宜大辛热之剂必愈,然亦有轻重。木香塌气丸。丹溪云∶脾者、具坤静之德,而有干健之运,故能使心肺之阳降,肾肝之阴升,而成天地交之泰,是为平人。今也七情内伤,六yin外感,饮食失节,房劳致虚,脾土之阴受伤,转输之官失职,胃虽受谷不能运化,故阳升阴降,而成天地不交之否,清浊相混,隧道壅塞而为热,热留为湿,湿热相生,遂成胀满。经云∶鼓胀是也,以其外虽坚满,中空无物,有似于鼓。以其胶固难治,又名曰蛊,若虫之侵蚀,而有蛊之义焉。宜补其脾,又须养肺金以制木,使脾无贼邪之患,滋肾水以制火,使肺得清化之令,却咸味,断妄想,远音乐,无有不安。医者不察,急于取效,病者苦于胀满,喜行利药以求通快,不知宽得一日半日,其胀愈甚,而病邪甚矣,真气伤矣。或问方论,或以胃冷中虚,或以旦食则不能暮食,由至阴居中,五阳不布然也。今丹溪乃云湿热相生,则固无寒者欤?曰初病因寒饮食,与外受寒气,亦或有之,若丹溪之所言者,则非一日之病,初虽因寒,阳气被郁,久亦成热矣。经曰∶诸腹胀大,诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热是也。

今使心肺之阳降,肾肝之阴升,即是五阳布之也。何必姜、附之热乎。然先以救其脾胃虚弱者为本,从而视其标之有余者治之,此亦圣人之旨也。《灵枢》胀论谓五脏六腑皆有胀,其胀皆在脏腑之外,排脏腑而郭胸腹,胀皮肤。胸腹者,脏腑之郭也。

各有畔界,各有形状。荣气循脉,卫气逆为脉胀。卫气并脉,循分肉为肤胀。夫诸胀者,皆因厥气在下,荣卫留止,寒气逆上,真邪相攻,两气相搏,乃合为胀也。

凡此诸胀,其道在一,明知逆顺,针数不失。泻虚补实,神去其室,致邪失正,真不可定,粗之所败,谓之天命。补虚泻实,神归其室,久塞其空,谓之良工。以此而观,则圣人未尝不以补虚为要。曰《灵枢》胀论多言由厥气在下,寒气逆上而为胀也,更有他邪之可言乎。曰考之《内经》脉要精微篇谓∶胃脉实,气有余则胀。

腹中论谓∶病心腹满,旦食不能暮食,名为鼓胀。有病热者,三阳盛,入于阴,故病在头与腹,乃 胀而头痛。有病膺肿颈痛,胸满腹胀,名曰厥逆。风论谓∶胃风鬲塞不通,腹善满,失衣则 胀。调经篇谓∶形有余则腹胀,泾溲不利,志有余则腹胀餐泄。至真大要篇谓∶诸湿肿满,皆属于脾。六元正纪大论谓∶土郁之发,心腹胀,肠鸣而数后。水运太过,阴厥,上下中寒,甚则腹大胫肿,寝汗憎寒。

至真大要论谓∶厥阴司天,食则呕,腹胀,溏泄。在泉病腹胀,善噫。少阴司天,腹 胀,腹大满,彭彭而喘咳。阳明之复,胀而泄,呕苦咳哕。阳明初之气,病中热胀,面目浮肿。太阴阳明论谓∶饮食起居失节,入五脏则满闭塞,下为餐泄。缪刺论谓∶有所堕坠,恶血留内,腹中满胀,不得前后,先饮利药,此上伤厥阴之脉,下伤少阴之络。诊要谓∶手少阴终者,面黑,齿长而垢,腹胀闭,上下不通而终。足太阴终者,腹胀闭不得息,善噫善呕,呕则逆,逆则面赤,不逆则上下不通,面黑皮毛焦而终。阴阳别论谓;二阴一阳发病,善胀,心满善气,为肾胆同逆,三焦不行,气 于上。阴阳应象论,浊气在上,则生 胀。六元正纪论谓∶太阴所至为 满。又云∶太阴所至为中满。脉解篇谓∶太阴子也,十一月万物气皆藏于中,故曰病胀;所谓上走心为噫者,阴盛而上走于阳明,阳明络属心,故上走心为噫;所谓食则呕者,物盛满而上溢,故呕;所谓得后与气,则快然如衰者,十二月阴气下衰,而阳气且出。《灵枢》水胀篇谓∶鼓胀者,腹胀身皆大,与肤胀等,色苍黄,腹筋起,此其候也。经脉篇谓∶胃气不足,胃中寒则胀满,身以前皆寒。有脾是动病,胃脘痛,腹胀,得后与气,则快然如衰。邪气论谓∶胃病者,腹 胀,胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不通,饮食不下。又胃是动病,贲响腹胀。本神篇谓∶脾气实则腹胀,泾溲不利。经脉篇谓∶足太阴之别公孙,虚则鼓胀。师传篇谓∶胃中寒,肠中热,则胀而泄。胀论篇谓∶荣气顺脉,卫气逆为脉胀。卫气并脉,循分肉为肤胀。脾胀者,善哕,四肢烦 ,体重不能胜衣,卧不安。胃胀者,腹满,胃脘痛,鼻闻焦臭,妨于食,大便难。肺胀者,虚满而喘咳。大肠胀者,肠鸣而痛,濯濯有声。肾胀者,腹满引背,央央然腰髀痛。膀胱胀者,少腹满而气癃。肝胀者,胁下满而痛引少腹。胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息。三焦胀者,气满于皮肤中,轻轻然不坚。心胀者,烦心短气,卧不安。小肠胀者,少腹 胀,引腰而痛。二经诸条之论,各邪所生之胀,各胀之病状如此。李东垣尝引五常政大要云,下之则胀已者,谓西北二方,地形高寒,及异法方宜论云,北方之人,脏寒生满病,亦谓适寒凉者胀,皆秋冬之气也。

二者尽由寒凉在外,六阳在于坤土之中,坤土者,人之脾胃也。五脏之病,外寒必内热,然阴盛阳虚,故下之则愈。又曰∶大抵寒胀多而热胀少,治者宜详辨之。予因是而思,岂独寒热而已。凡治是病,必会通圣经诸条之旨,然后能识脏腑之部分形证,邪气之所自来,纵是通腹胀满,卒难究竟者,亦必有胀甚之部,与病先起处,即可知属何脏腑之气受邪而不行者为先,而后及乎中焦气交之分,于是转运不前,壅聚通腹胀满也。若脾胃受邪,便先是胃脘心下痞气起,渐积为通腹胀也。腹属脾也,属脾胃者,则饮食少,属他腑脏者,则饮食如常,此亦可验。又须分其表里浅深,以胀在皮肤孙络之间者,饮食亦如常,其在肠胃肓膜之间者,则饮食减少,其气壅塞于五脏,则气促急不食而病危矣。是故病在表者易治,入腑者难治,入脏者不治。更要分虚寒实热,其脏腑之气本盛,被邪填塞不行者为实。其气本不足,因邪所壅者为虚。实者祛之,虚者补之,寒者热之,热者寒之,结者散之,留者行之。

邪从外入内而盛于中者,先治其外,而后调其内,阴从下逆上而盛于中者,先抑之而调其中,阳从上降下而盛于中者,先举之亦调其中,使阴阳各归其部。故《内经》治法谓∶平治权衡,去菀陈 ,开鬼门,洁净腑,宣布五阳,巨气乃平,此之谓也。每见俗工不明其道,专守下之则胀已者一法耳。虽得少宽一二日,然真气未免因泻而下脱,而邪气既不降,必复聚成胀,遂致不救,可胜叹哉,因书一二证以验之。嘉定沈氏子,年十八,患胸腹身面俱胀满,医治半月不效,诊其脉六部皆不出也。于是用紫苏、桔梗之类,煎服一盏,胸有微汗,再服则身尽汗,其六部和平之脉皆出,一二日其证悉平。又一男子,三十余岁,胸腹胀大,发烦躁渴,面赤不得卧而足冷。予以其人素饮酒,必酒后入内,夺于所用,精气溢下,邪气因从之上逆,逆则阴气在上,故为 胀。其上焦之阳,因下逆之邪所迫,壅塞于上,故发烦躁,此因邪从下上而盛于上者也。于是用吴茱萸、附子、人参辈,以退阴逆,冰冷冻饮料之以解上焦之浮热,入咽觉胸中顿爽,少时,腹中气喘如牛吼,泄气五七次,明日其证愈矣。风寒暑湿胀,藿香正气散。七情胀,五膈宽中散、木香流气饮、沉香降气汤。或饮食所伤,脾胃虚弱,以致水谷聚而不化,此寒湿郁遏而胀,香砂调中汤。大怒而胀,分心气饮。忧思过度而胀,苏子汤。湿热内甚,心腹胀满,小便不利,大便滑泄及水肿,大橘皮汤。失饥伤饱,痞闷停酸,早食暮不能食,名谷胀,大异香散。鸡矢醴,治心腹胀满,旦食不能暮食。由脾元虚弱,不能克制于水,水气上行浸渍于土,土湿不能运化水谷,气不宣流,上下痞塞,故令人中满。旦、阳气方长,谷气易消,故能食。暮、阴气方进,谷不得化,故不能食。其脉沉实滑,病名谷胀。用鸡矢白半升,以好酒一斗,渍七日,每服一盏,食后,临卧温服。脾土受湿,不能制水,水渍于肠胃,溢于皮肤,漉漉有声,怔忪喘息,名水胀,大半夏汤。烦躁漱水,迷忘惊狂,痛闷喘恶,虚汗厥逆,小便多,大便血,名血胀,人参芎归汤。有因积聚相攻,或疼或胀者,初用七气消聚散,日久元气虚,脾胃弱而胀者,参术健脾汤,少佐消导药。瘀蓄死血而胀,腹皮上见青紫筋,小水反利,脉芤涩,妇人多有此疾,先以仁承气汤,势重者、抵当汤,如虚人不可下者,且以当归活血散调治。劳倦所伤,脾胃不能运化而胀者,补中益气汤加减,法见劳倦门。大病后饮食失调,脾胃受伤,运化且难而生胀者,先以化滞调中汤,次以参苓白术散。泻利后并过服通利药,以致脾胃太弱而胀,专以补脾为主,若泻痢未止,间用胃风汤。喘满不得卧,虚者,人参生脉散之类。实者,葶苈汤之类。胸膈满胀,一身面目尽浮,鼻塞咳逆,清涕流出,当用小青龙汤二三服,分利其经,却进消胀药。经久患泄泻,昼夜不止,乃气脱也。宜用益智子,煎浓汤服,立愈。凡腹胀、小腹胀,有肾热、三焦虚寒、石水、肠、女劳疸。《金匮》云∶寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩则为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒,寒气不足,则手足逆冷,手足逆冷,则荣卫不利,荣卫不利,则腹胀肠鸣相逐,气转膀胱,荣卫俱劳;阳气不通即身冷,阴气不通即骨寒,阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁;阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散,实则失气,虚则遗尿,名曰气分。寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏,趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则惊溏,胃气衰则身体肿;少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分。师曰∶寸口脉沉而数,数则为出,沉则为入,出则为阳实,入则为阴结。趺阳脉微而弦,微则无胃气,弦则不得息。少阴脉沉而滑,沉则为在里,滑则为实,沉滑相搏,血结胞门,其瘕不泻,经络不通,名曰血分。问曰∶病有血分、水分何也?师曰∶经水前断后病水,名曰血分,此病为难治。先病水后经水断,名曰水分,此病易治。何以故?去水其经自当下。气分谓气不通利而胀,血分谓血不通利而胀,非胀病之外,又有气分、血分之病也。盖气血不通利,则水亦不通利而尿少,尿少则腹中水渐积而为胀。但气分心下坚大而病发于上,血分血结胞门而病发于下。气分先病水胀后经断,血分先经断后病水胀也。刘立之云∶气分之证,当以下气消膨为先,如枳壳散、木香流气饮、三和散之类是也。《金匮》方,气分心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍、加麻、辛、附子汤主之。良方加味枳术汤,治气分胀满。妇人血分,如夺命丹、黑神散,皆为要药。血分一证,大小产后多有之,唯产前脚肿不同,产后则皆败血所致,当于血上治之。

【肠覃】肠覃者,寒气客于肠外,与冲气相搏,气不得荣,因有所系,癖而内着,恶气乃起, 肉乃生,其始生也,大如鸡卵,稍以益大,至其成,如怀子之状,久者离岁,按之则坚,推之则移,月事以时下,此其候也。夫肠者大肠也,覃者延也。大阳以传导为事,乃肺之腑也。肺主卫,卫为气,得热则泄,得冷则凝。今寒客于大肠,故卫气不荣,有所系止而结瘕在内贴着,其延久不已,是名肠覃也。气散则清,气聚则浊,结为瘕聚,所以恶气发起, 肉乃生,小渐益大,www.med126.com至期而鼓,其腹如怀子之状也。此气病而血未病,故月事不断,应时而下,本非胎娠,可以此为辨矣。 露丸、木香通气散主之。

【石瘕】石瘕者,生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,以留止,日以益大,状如怀子,月事不以时下,皆生于女子,可导而下。夫膀胱为津液之腑,气化则能出焉。今寒客于子们,则气塞而不通,血壅而不流, 以留止,结硬如石,是名石瘕也。此病先气病而后血病,故月事不来,则可宣导而下出者也。

《难经》云∶任之为病,其内苦结,男子生七疝,女子为瘕聚,此之谓也。非大辛之剂不能已也,可服见 丸、和血通经汤

【诊】脉盛而紧,大坚以涩,迟而滑,皆胀也。关上脉虚则内胀。胀脉,浮大洪实者易治,沉细微弱者难治。唇偏举者,脾偏倾,脾偏倾则善满善胀。腹胀,身热脉大,是逆也,如是者,不过十五日死矣。(胀或兼身热,或兼如疟状,皆不可治,累验。)

腹大胀,四末清,脱形,泄甚,是逆也,如是者,不及一时死矣。腹胀便血,其脉大时绝,是逆也。呕咳腹胀且餐泄,其脉绝,是逆也。少阴终者,面黑齿长而垢,腹胀闭,上下不通而终矣。太阴终者,腹胀闭,不得息,善噫善呕,呕则逆,逆则面赤,不逆则上下不通,不通则面黑皮毛焦而终矣。

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