网站首页
医师
药师
护士
卫生资格
高级职称
住院医师
畜牧兽医
医学考研
医学论文
医学会议
考试宝典
网校
论坛
招聘
最新更新
网站地图
中医理论中医临床诊治中医药术语标准中国方剂数据库中医疾病数据库OCT说明书不良反应中草药图谱药物数据药学下载
您现在的位置: 医学全在线 > 中医理论 > 中医书籍 > 正文:高热,神识昏蒙
    

名师垂教:高热,神识昏蒙

长春中医学院教授  肖永林长春中医学院附属医院  周世民宫X X,男,61岁,吉林省集安县人。1983年7月来诊。该患于半月前发病,始觉恶寒,发热,嗣后恶寒渐解而发热日重,体温达39.5℃左右,曾于当地医院治疗10余日,病势不减,且渐渐出现神志昏蒙,间有谵语之症。经人…

长春中医学院教授  肖永林

长春中医学院附属医院  周世民

宫X X,男,61岁,吉林省集安县人。1983年7月来诊。

该患于半月前发病,始觉恶寒,发热,嗣后恶寒渐解而发热日重,体温达39.5℃左右,曾于当地医院治疗10余日,病势不减,且渐渐出现神志昏蒙,间有谵语之症。经人介绍,求为诊治。

询其发病过程及证悄,言于20余日前,先感觉身体疲乏无力,身重肢倦,食欲不佳,于半月前,忽一日觉恶寒,头重而痛,全身酸痛,体温38.5℃o又有胸闷恶心,脘腹胀满,不饥不渴,即入院治疗。因患者本人即是老中医,当地县领导与医院都很重视,曾用各种中西药物治疗。西药以静脉给抗生素为主;中药大抵以清热解毒,养阴凉血之剂为主,虽一再用药,而病情不见好转。

又细问其各种证情的变化,开始1?日有恶寒,后即解除,而发热渐重,达39.5℃,上午较轻,下午加重,夜热更甚。发热虽高,但不觉燥热、口渴。每于体温升高时,可有汗出,汗后体温稍降,可致38℃左右,过2?小时体温升高后,又有汗出,1日内能出几次汗。始觉全身酸痛,头部重痛,近些日疼痛大减,而头仍昏重。近三四日来于午后及夜间时有神识不清,谵语,曾用安宫牛黄丸数丸,每次服药后半小时左右,体温可下降至37℃左右,但2小时后体温反而更高;大便尚可,不燥不溏;小便量少而色黄;虽数日不欲食,而脘腹胀满犹不稍减。患者舌体淡胖,苔白黄而腻,脉象濡缓。

据其发病过程,临床表现,所用药物及服药后之情况,特别是现有的症状、舌象、脉象等情况综合分析,此病属于湿温,证为湿热并重。拟以化湿清热之法为主,稍佐清心开窍之品。为其疏方:杏仁10g,厚朴15g,菊花10g,白蔻仁10g,半夏)5g,栀子15g,连翘15g,滑石15g,竹叶 10g,郁金15g,菖蒲15g。水煎,日1剂,分3次服。

2剂后体温下降至37.5℃,下午至38℃。各种证情均有明显好转,神志昏蒙,谵语减轻。

又服前方2剂,体温降至36.5℃,下午37?7.5℃。舌苔已大体退净。病情基本好转,唯胃纳欠佳。用下方以善后:白蔻仁5g,藿香叶5g,薄荷叶5g,荷叶10g,芦根15g,竹叶5g。加温水适量浸泡1小时左右,放火上轻煎至有香气出为止,泌出药液,再加水煎1次。合并2次之药液,分3次服。

2剂后,热退身和,胃中胀满全无,纳食渐加,舌象正常。于次日返回家乡。

【医生甲】请老师谈一下辨治此证之要点。

【老师】对于温热病之治疗,首先要辨明其病是属于温热类温病,还是属于湿热类温病,其次是辨清其证的性质。温病中包括多种温病,区别开各种温病固然重要,而其中最为重要的还是辨明其为温热与湿热两类。因这两类温病从病因、病机、病位、病证及治则、用药等方面都有原则的区别,因而在诊治温热病时,这一点十分重要。从该患的证情来看,其病为湿热类温病无疑。更确切地讲,此病为湿温病,证属气分证。湿温的气分证,有湿有热,治疗时,当以辨明湿与热的孰多孰少为首务。即其证是属湿重于热,热重于湿,还是湿热并重,此患之证情,属于湿热并重,因而在治疗时采用化湿清热之法,从而收到了比较满意的效果。

总之,首先辨明其为湿热类温病的湿温,证属气分,其次辨明其证为湿热并重,这是辨证上的要点。既然证属湿热并重,则应按湿热证之治疗法则用药,而不应以治疗温热之方法、药物来治疗湿热。

【医生乙】老师说此患之病是湿温病,证属湿热并重,依据是什么呢?

【老师】此病发于7月份,正是夏暑(小暑在7月7日前后,大暑在7月23日前后)湿热偏盛之季。此时所患之温病,不是暑温(包括暑温类证)即是湿温。吴鞠通说,“暑兼湿热,其偏于暑之热者为暑温;偏于暑之湿者为湿温”。但暑温发病急剧,而湿温发病缓慢。暑温起病即以阳明燥热证为主,多无卫分证;而湿温始病以太阴湿热证为主,多有卫分证。此患者未病之前即已有数日身体不适,食欲不佳。发病后又有一二日之卫分证。当卫分证解除后,虽体温不断升高而热象并不显露,如不渴,不烦躁,面目不红赤,口唇不焦干,舌苔无燥裂起刺等都说明此病为湿温而非暑温。

湿温邪在气分,其证有湿有热。若湿重于热者,虽热势稽留而外显一派湿象,如舌淡胖,苔白腻,小便不黄赤,若是热重于湿者,则又以阳明经热证为主。而此患之舌苔已变黄,小便短黄,则非湿重之证可知;而又无阳明燥热烦渴之象,故此证为湿热并重无疑。

【医生丙】老师在前面讲,应按湿热证之治疗法则用药,而不应误以治疗温热之法来治疗湿热,能讲得详细些吗?

【老师】www.med126.com湿热病之发热,为湿阻气机,湿热郁蒸而致。有时虽然体温很高,但却表现出一派气滞湿阻之象。所谓“湿处热外,热蕴湿中”,即形象地说明了这种状态。欲清此热,必先化湿。欲祛湿邪,必先畅气。欲畅气机,必开泄上焦,宣通中焦,渗利下焦之法同用。而药物必以辛温芳香,苦温燥湿,淡渗利湿之品为主。如蔻仁、陈皮、半夏、藿香、菖蒲之辛香;杏仁、厚朴之苦温;苓、泽、通、滑、薏、竹之淡渗往往配合应用,使三焦之气机通畅,则水湿自无容留之地。湿邪去则热无所依而势孤,往往不清之而自退。此即治湿热蕴结,湿重于热之法。如病证已转化为湿热并重,则在此基础上,再加苦寒燥湿泄热之品,如黄芩黄连、栀子等味,以泄热降火,即所谓“辛开苦泄”(或曰“辛开苦降”)之法。既去其湿,又清其热,此治湿温气分证,湿热并重之法。

若不识湿热郁于气分之机理,而一见高热,便直用寒凉。寒之而热不去,则用滋阴。或见脘腹胀满而用攻下,皆为误治。盖“热者寒之”,“治热以寒”,乃治阳热实火;之法。故温热类温病的气分证、邪热炽盛时,必以此法直折火势;热盛最易灼阴,或配阴柔,以济不足之阴;阴伤常易燥结,或伍泻下,以通燥热之结,皆为正治之法。但湿热类温病的气分证则不然,以上寒凉、滋阴、泻下等法皆不可用。盖因其发热乃由湿阻气机,气郁化热,湿热蕴结而致。湿为阴邪,粘腻淹滞,非用辛温刚燥宣散等阳药以畅之化之,则湿邪不去,湿邪不去则与热相结而愈郁愈热。若误用寒凉以清之,则是以阴寒之药治阴湿之邪,必有寒凉遏伏,气机郁阻,阴湿愈盛之患;若误用滋阴之品,则为以湿助湿,而湿邪愈重;若误用泻下之品,则脾阳受伤而湿邪愈留。此患者初时所用之药,大体不外此类,故病势渐至加重。

【医生乙】此患已出现神昏谵语,老师为何不用安宫丸、至宝丹等药?

【老师】温病中出现神昏谵语,证情不同,治疗方法也因之而异,不能一见高热、神昏谵语便使用安宫牛黄丸、至宝丹等药。因为安宫牛黄丸与至宝丹等皆系凉开之品。所谓凉开,是说这类药物具有芳香开窍之功,而性偏寒凉;又有清心解热之能,所以只适用于温热病中,由于热邪传入心包而致神昏窍闭之证。此患者之神识昏蒙,时有谵语,不属凉开药之适应证,故不用之。即或应用,也属药不对证。此患者曾服用过数丸安宫丸,不仅神昏谵语未见减轻,而发热等症反而加重,就说明了这一问题。

【医生甲】老师说,温病中出现神昏谵语证情不同,能否讲一下这一问题。

【老师】温病中出现神昏或谵语,大抵有以下几种情况,在温热类温病中有:

热闭心包:为热邪上犯,煎津成痰,痰热阻闭心包,症见灼热,神昏谵语,或昏愤不语,舌蹇肢厥,舌绛鲜泽。治宜安宫、紫雪、至宝等清心开窍。

热入营血:症见身热夜甚,心烦不寐,时有昏谵,舌绛无苔,为热入营分,若见失血或发斑,而见昏狂谵妄,则为热入血分。治宜清营泄热,或凉血散血,兼用清心开www.med126.com窍之品。

胃热乘心:为阳明经、腑证而出现神昏谵语者,其舌苔或黄或灰或黑,必焦燥,或起刺,或有裂纹。宜白虎、承气辈清之、下之,则胃热去而神自清。

血证:即阳明腑实又兼肠内出血,不能顺利便出,蓄积而成。症见大便色黑而不易,小腹满硬,小便自利。宜仁承气之类泻燥结而化瘀血。

又有热入血室,昼日明了,夜则谵妄之证。

湿热病中出现昏谵,多为湿热郁蒸,上蒙心包而致,症见神识昏蒙,时清时昧,似清似昧,舌苔或黄或黄白相兼,而必垢腻,治宜化湿清热而开窍,常用菖蒲郁金汤之类。

...
  • 上一篇文章:
  • 下一篇文章:
  • 关于我们 - 联系我们 -版权申明 -诚聘英才 - 网站地图 - 医学论坛 - 医学博客 - 网络课程 - 帮助
    医学全在线 版权所有© CopyRight 2006-2046, MED126.COM, All Rights Reserved
    皖ICP备06007007号
    百度大联盟认证绿色会员可信网站 中网验证