病历书写规范:传染病科病历

1．现病史

（1)发病日期、诱因及可疑感染史（如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等)。

（2)有无www.med126.com/wszg/前驱症状：不适、倦怠、食欲减退。

（3)发热及热型的变化，发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。

（4)有无皮www.med126.com/zhuyuan/疹，出疹时间、顺序、形态、部位。

（5)有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛，大便性质。

（6)有无抽搐、惊厥、意识改变。

（7)征状出现的顺序。

（8)家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒（HBV)标记物阳性者。

2．过去史

有关的传染病史和预防接种史。

3．体格检查

体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹、淋巴结、心、肺、肝、脾、神经系统，慢性腹泻的肛门指检。