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伤寒杂病:《伤寒论》少阳病求正

伤寒论》之少阳病,全篇包括传经、欲已、欲解等在内,仅有10条原文,自古至今,在少阳病的概念上,将“少阳病”与“小柴胡汤证”等同看待。一见少阳病,即用小柴胡汤治之,一见小柴胡汤证,即曰少阳病。对其病位的认识上指认系半表半里,其“表”有指太阳者,有指三阳者;其“里”有指阳明者,有指太阴者,有指三阴者;其半表半里病位,有言介于太阳阳明之间者,有言在三阳三阴即阳明太阴之间者,近时有人又提出半表半里从属于八纲(本报2006年6月26日《二个六经莫混淆》和8月24日《“半表半里”衍生于八纲》二文);对于其提纲证,有持否定态度者,有主张加入小柴胡汤证的四个主证者,更有据“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”而主张以往来寒热、胸胁苦满为提纲者等等。
  一、少阳病提纲确当,妄加内容则谬
  263条:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”观其提纲,既不同于太阳病之“脉浮,头项强痛而恶寒”属主要脉症表现,又不同于阳明病之“胃家实”属病理特征,而是三个自觉症状,其意义何在?作为一经病之提纲,首先要能确切反映出本经病的特点,其次,要有一定的排它性,其三,对临床诊断上要有预见性。对照此三点,再审视三症:其一,少阳属胆和三焦,其中胆为中清之腑,内寄相火,附于肝,具有疏泄功能,三焦为人体水火之通道,且少阳主枢,病在少阳,胆汁疏泄不利,少阳枢机失常,三焦郁而为热,胆热上腾则口苦,《内经》曰:“病有口苦者,名曰胆瘅”者是也。少阳之脉夹咽,热伤津液则咽干。少阳经脉起于目锐眦,且胆与肝相表里,肝开窍于目,胆热上扰则目眩。此三个症状结合在一起,颇能反映邪入少阳,枢机不利,疏泄失常,胆火内郁,上犯清窍,灼伤津液之少阳病病机特点。其二,此三个症状属热证、实证的表现,符合三阳特点,三阴证不备。太阳病一般多口和舌润。有人提出,口苦咽干非少阳所独有,理由是189条有“阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧”之语,以此说明阳明病也是口苦咽干,实则本条虽言“阳明中风”,却为三阳合病,其发热恶寒,脉浮而紧是太阳表证未解,腹满微喘属阳明里证,口苦咽干为少阳病变,即使阳明病中间有口苦咽干,一则多不与目眩相伴,二则又多伴明显、较重之里热等,其口多渴,因此,此三个症状结合在一起,又有排它性。其三,太阳病表寒证,口和舌润,一见口苦咽干目眩,则知邪有内传化热之机,麻黄桂枝决不可用,而阳明燥热又较其严重、明显,不难与少阳病鉴别,因此,将此三个自觉症状作为少阳病提纲,确能提高预见性。
  有人提出将小柴胡汤证的四个主症加入,但嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕非少阳所独有;往来寒热,胸胁苦满二症,虽为少阳病比较多见的表现,但却不是一定必见的症状,诸多情况下二者不见。将此四症作为提纲,若临床患者不具此表现,则有漏诊、误诊之失,不符合提纲的基本要求。
  二、少阳病为里热,而非半表半里
  关于少阳病病位的半表半里之说,自成无已《注解伤寒论》在为96条作注时称:“病有在表者,有在里者,有在表里之间者。此邪气在表里之间,谓之半表半里证”以来,几乎已成定论,这就造成了中医基本概念的混乱,引起了半表半里证部位无休止的争议,使本来十分明确的概念虚玄化。其实,少阳病病位在胆与三焦,病位属里,性质属热、实,所谓半表半里根本不存在,纯属误解,理由有三。
  其一,从八纲而言,病变部位只有表和里。表里、内外都是相对而言的。太阳为表,其余五经病变均属里证;阴阳相较,三阳病属表,三阴病属里。否则,若一定要说半表半里,其理解也只能有二,一是将“半”理解为“一半”,那么,少阳病系一半表证,一半里证,此显然与少阳病表现不符,即使将少阳病算作一半表证一半里证,也难以理解和定位,另“一半里证”是阳明之热,或是三阴之寒?二是将“半”解作“不”,即少阳病为“不表不里证”,“不内不外证”,近时有人指出:“以八纲解释,半表半里,为表之里,里之外的病位”(本报2006年8月24日《“半表半里”衍生于八纲》),那么这种病位既不在人体的外表,又不在人体的内里,它究竟在人体的何部位?该文进一步指出“张仲景所指的半表半里不是少阳或其他某一脏腑或某一经络,而是泛指表之内里之外广阔的胸腹腔间,它包括了许多脏腑,因谓脏腑相连。”难道“它包括了许多脏腑”无一属里?明明知道少阳病邪在于胆,胆又附于肝,既然肝属里属内,同一部位的胆却既不属里,也不属内,将其定位在何处?既然八纲病位只有“表里”,那么,半表半里是“从属”于“表”,还是“从属”于“里”?
  其二,张仲景并未说少阳病属半表半里证。推测成氏之说,恐与148条阳微结证有关:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也,汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。”通篇《伤寒论》只此一处提到“此为半在里半在外也”,且主用小柴胡汤治之,恐是以此推论,小柴胡汤证属“半在里半在外也”,又基于将少阳病等同于小柴胡汤证,从而推知少阳病属“半在里半在外也”。这是一种误解,此处的“此为半在里半在外也”既非指阳微结的病位属“半在里半在外”,也非指其证候为一半表证一半里证,而是指临床表现和病机。此外证指“汗出”,其里指的是热邪内郁。要明白此问题,首先要弄清楚“纯阴结”和“阳微结”的概念。所谓纯阴结,是因脾肾阳虚,阴寒凝滞,温运无力所致的大便秘结,而不夹杂其它兼证者;而因热邪结滞于里而致的大便秘结,称阳结,热邪轻微者,叫阳微结。再看本条证候,大便硬结不通,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,脉沉细紧,颇似阴结之证,但惟有“头汗出”,系阴结证不备,乃阳郁于里而蒸于上的确证,文中特提出:“阴不得有汗(外证),今头汗出,故知非少阴也,”进一步论证:“(外证)汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证(汗出),悉入在里,此为半在里(热结于里之不大便)半在外(头汗出)也。”“头汗出”与脉沉细合参,则知热不太盛,从而得出“此为阳微结”的诊断。抓着了病变的性质是阳热内郁而非阳虚寒凝,则知微恶寒、手足冷、脉沉细紧,皆阳气内郁而致的假寒征象,心下满、口不欲食也是阳郁气机不畅之故。此处之“必有表,复有里也”及“此为半在里半在外也”是指在里之热结阳郁,一方面(半)闭结气机,使在里之大便秘结不通,另一方面(半)蒸腾于上,则外、表见于头汗出,其既非指此证之机在于邪结在不表不里,也非是指该证属一半表证一半里证,而是“此为阳微结”于里、于肠道,使用小柴胡汤的目的,从后文“设不了了者,得屎而解”可知,在于通大便,冀通过“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”若药后仍不了了,则应随机佐入通便之品,便通结开,诸证可愈矣。从此而言,所谓半表半里之说,纯是对仲景原意的误解。
  其三,《伤寒论》已明确少阳病邪结部位主要在“胁下”(胆)。97条:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时。嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。小柴胡汤主之。”本条已明确指出,少阳病病位为“邪气因入,与正气相搏,结于胁下”,其“脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,”尤当注意,是对“邪气因入,与正气相搏,结于胁下”病位的进一步明示。“脏腑相连”,指“胁下”的胆与肝相连。“高”和“下”的概念,历来解释不确切,多认为系指部位而言,以致对此理解颇难,是教学的难点。此“高”和“下”是指五行顺序,邪恶结在胆肝,胆肝属木,病情表现在脾胃,脾胃属土,本病木乘土,木为“高”而土为“下”。再须注意的是“痛”,多释为“疼痛”,有指出腹痛者,此误也,非指疼痛,而是指脾胃的症状表现,故曰:“邪高痛下,故使呕也。”正是邪结在胆(胁下),才导致了一系列症状,而胆与肝相连,都属于里无疑。
  三、少阳病与小柴胡汤证互不等同
  其一,小柴胡汤证并非皆少阳病,它有阳明病,如229条:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。”230条:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”热入血室证,如144条:“妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。”阳微结证,已如前述。杂病腹痛,100条:“伤寒。阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。”三阳合病,如99条:“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”厥阴呕吐,379条:“呕而发热者,小柴胡汤主之。”差后发热,394条:“伤寒差后,更发热,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之。”如此等等,小柴胡汤证较为复杂,正是由此,101条始言:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”
  其二,少阳病非皆小柴胡汤主之。少阳病非皆可用小柴胡汤主之,换言之,少阳病并非皆与小柴胡汤证吻合,如264条:“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而烦。”其证因是病初,正气未虚,恐小柴胡汤原方即不可照用,方中人参之类,用之恐有助邪之嫌。265条:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃。胃和则愈,胃不和,烦而悸。”此少阳病之脉弦细,头痛发热,亦当辨证用药,若有正气相对虚弱,小柴胡汤用之可也,若无正虚,恐全用小柴胡汤亦是不妥。上二证,若无虚,可用清利胆热之法,更为合适。即使266条,已经明确邪入少阳,但其用药亦当斟酌,非可用小柴胡汤原方:“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”
  如上所述,少阳病与小柴胡汤证之间,并非等同,至于半表半里之说,更是后人所加,今日既已约定成俗,用其概念来指代少阳病位的特定性,也未尚不可,不过,只能作为一个名词或符号用之,不能认真定位。
-----------请问老师:少阳的少应该怎么读?是读少年的少,还是读多少的少?

还有少阳与厥阴之间的关系是什么?

学生无师,也无学友切磋,只好求助网络,望名师赐教。
-----------少阳病提纲病情,包括了经腑两方面.不会有错的.
-----------少阳病提纲,就是经腑同病。
三七生先生提到开合枢就很好描述了少阳主枢的功能,什么半表半里是后世的说法,非仲师原意。

[ 本帖最后由 礼上医 于 2007/5/11 22:15 编辑 www.med126.com/yishi/]
-----------少阳为阳枢,开则行经,合则入腑。
-----------少阳病以小柴胡汤加减.似无疑义.
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