初学教室:请前辈们帮我看看这个问诊单是属于什么疾病

本帖最后由 一支青莲 于 2013/10/5 22:32 编辑 www.med126.com



一、请详细填写下列条目【用区别黑字的颜色填写】
1、姓名：亚军
2、性别： 女  
3、生辰（生日，必填)农历：1984 11 14
4、籍贯（或居住地，必须填写)：辽宁鞍山海城
5、婚否： 已婚
6、职业： 无业
7、身高： 153厘米
8、体重：112斤
9、面色、肤色（请描述皮肤是什么颜色)例如（天生肤白，但现在偏黄，有无斑块或黄褐斑)？：
皮肤颜色：天生有点黝黑、有色斑
10、主要症状（最初发病的年份月份，请详细描述认真填写，以便诊断)？：
2013年2月20（正月11)做的人流（流产原因：葡萄胎、死胎)2月21开始坐月子、做完月子后、身体开始变胖特别是肚子、和大腿、慢慢的变得刚吃完饭胃就胀、感觉肚子和大腿变胖可能是由于胃肠蠕动慢体内垃圾拍不出去导致的水肿、一直到现在、每天稍微吃多点胃就胀、大便有时干燥、便时，刚开始干燥但后面就不干燥了
11、发病经过及病史（病情加重的年份月份，请详细描述，认真填写)？：
2013年2月20（正月11)做的人流（流产原因：葡萄胎、死胎)2月21开始坐月子、做完月子后、身体开始变胖特别是肚子、和大腿、慢慢的变得刚吃完饭胃胀、肚子胀、感觉肚子和大腿变胖可能是由于胃肠蠕动慢体内垃圾拍不出去导致的水肿、一直到现在、每天稍微吃多点胃胀、肚子胀、大便有时干燥、便时，刚开始干燥但后面就不干燥了
12、现在急需治疗、解决的问题 ？：想解决吃完饭就胃胀、肚子胀、身体特别是肚子和大腿变胖
西医病名？：没检查过
做过何种检查？：无
是否长期用过激素？：无
是否大量用过抗生素？：无
是否有其他疾病或做过脏器手术？：2005年曾经做过剖腹产、其它无

二、请仔细选择下列部位身体状态（可自己补充)
1、脉搏：在平静的状态下自测脉博，心率（每分钟跳动次数)？
脉搏：60次
心率：60次
重按能清楚的摸到脉吗？
可以
轻按能清楚的摸到脉吗？
不能
轻、中、重三种力度，那种力度更能清楚的摸到脉路？（左右相比脉体大小，寸、关、尺，轻、中的大小，力度)？
左手：重力度能清楚摸到脉象
右手：重力度能清楚摸到脉象
一呼一吸间脉搏跳动几下？有力或无力？【对于诊断疾病（至关重要)】：
大约2-4次  感觉无力-中等
2、面色：？
黝黑、可能是晒得、身体没晒到过的皮肤很白
3、嘴唇颜色？：  粉红
4、眼（如是否白睛有血丝、是否有眼袋等)？ ：
有微量血丝、有很轻的眼袋
5、舌苔：  如【   舌质颜色、舌苔厚腻、黄苔、白苔、是否有齿痕】？ （并附上面部照片和舌像及舌下络脉的照片)
表面有白苔、越往里越厚、齿痕很浅，舌下经络看不到明显的两条大血管 其他见图片
6、口：是否口苦、口干，睡觉或平时是否会不知不觉的流涎？：
不苦、不干 不流口水
7、有痰无痰？痰的颜色？
无痰
8、有没有气不够用或嗜卧/贪睡?是否困倦乏力?!是否腰膝酸软?!乏力、气短、胸闷？背困？在什么情况下加重？：
不感觉气不够、平时不贪睡、平时不困倦乏力、中午时感觉会困、
9、是否经常感冒、发烧？
不是
10、头：
无
11、项椎：
无
12、背部（有无凉、痹、痛，具体部位)？：
无
13、心脏，胸（有无闷、痹、痛、凉)？
无
14、心下及胃脘(有无痛疼或寒凉)？：
无
15、胃、胆、腹、胁（有无胀、闷、痞硬、痛疼及肠鸣音)？：
胃、和腹部感觉胀、趴在肚子上能听见肚子里有流水声、离开肚子就听不到、经常排气、一天很多次、可能和腹胀有关吧、其它症状无
16、饮食情况如何？：（喜凉 、喜温 。是否厌油腻)？：
喜欢吃温的、不讨厌油腻
17、脐腹交接是否痛庝（痞硬或据按)？：
无
18、小腹（有无坠胀及痞、硬、痛疼)？
无
19、腰（有无寒、凉、酸、困、痛)（左侧严重或是右侧严重)？：
作时间长了会感觉疼痛、活动起来就好了、怕凉风、但现在没有寒和凉的感觉
20、睡眠质量？作息时间？：  
睡眠还行、每天大约晚上10点-7点
21、是否失血或献血（失血或献血量)？：只有剖腹产时留过多的血
三、请详细描述：周身、四肢、脚手、温度，是否周身怕冷或怕热（脚凉是否过膝，手凉是否过肘)？全身怕冷、脚凉没过膝，手凉没过肘
四、请详细描述下列项目对应的身体状况（必选，请详细选择)
1、大便 （是否湿、粘、有无粘液、便秘、颜色、是否便血，每日次数)？：  
有点湿、感觉粘、便秘（大便时刚开始便秘、后面就不了)黄色、不便血、一天一次
2、小便 （颜色、量多少、有无血尿，乳糜尿 ，尿混浊或痛庝，或余沥不尽，每日次数)？：   
有时黄有时白、感觉正常、不浑浊、无疼痛、余沥不尽有时有有时无 一天4-5回
3、房事（多少，月次数)？：少、1-2回
五、请回答身体经常有哪些异常状况（时间)？：
每天稍微吃多点胃胀、肚子胀、肚子、大腿肥胖 大便有时干燥、便时，刚开始干燥但后面就不干燥了
六、七情何者为重（如：忧郁、思虑、暴怒)？：
应该是愤怒和惊悸、有时爱生气
七、性格（脾气好、坏、是否多疑)？：
有时好有时坏、不会无端生气愤怒、不多疑
八、身体有无出现浮肿或肿胀现象（是水肿或是气肿)？肚子和大腿胖感觉就是水肿吧
九、女性 
1、月经初潮的年龄、月份？：
14岁5月
2、月经【提前或是推后、来月经的天数，是否痛经，是否月经前、后腹胀痛，量多少、有无块状物、颜色,是否淋漓不尽】？：
推后、40天左右、有点痛、腹胀不痛、量少不多、无块状物、刚开始是黑色几天以后变成红色、有点淋漓不尽、但是晚上过9点以后就没了 感觉肚子里有但排不出去
3、乳房经期前后或期间是否胀痛？
不胀，痛
4、白带【黄、青、黑，量多少，是否有异味】？：
白色、有时多有时少、无异味
5、婚前有否房事或堕胎？第一次性生活的年龄或堕胎时间（次数)？：
第一次性生活的年龄：23
6、婚前是否做过人流？婚后有无小产或堕胎？是药物流产或是人工流产？（小产或堕胎次数) ？：
婚前没做过人流、婚后做过人流、人工流产 一次
7、有无献血及大出血或以外失血过多以？
在剖腹产时出过多血

十一、第一次问诊，填写您在此治疗之前的用药记录（以后不必填写)（以中药为主)？：
以前就吃些健胃消食片、吃了几次多潘立酮片、更早以前吃了一段时间益母草膏调理月经
十二、在此治疗的反馈的用药记录和治疗后的如实反馈（治疗前后的效果对比)？：