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伤寒杂病:参透伤寒话桂枝

参透伤寒桂枝
                                王业龙
    仲景《伤寒论》载方百余首,其中用桂枝者十分之四。其虽为解肌发表之品,但通过不同的配伍,则能全面发挥调和营卫、辛温发汗、化气行水、通脉行瘀、双解二阳、温中补虚等作用。参透伤寒,深入研究伤寒论仲景关于桂枝的配伍规律,对临床灵活运用桂枝大有裨益。兹就《伤寒论》桂枝常用配伍与功用关系试析之。
1    调和营卫,不废芍药
    桂枝性刚善动,宣通卫阳,祛邪于外;芍药性柔善静,益阴敛汗,和营于内。两者相合,调和营卫,解表和里。凡营卫不和、外邪入表用之,能使营卫和谐,邪无所附。代表方是桂枝汤。仲景用桂枝汤解肌发表而照顾营弱,即桂枝与芍药配伍,一收一散,调和营卫,又仗啜热粥之力,使表邪得散,里气得和,则发汗以止汗,解表而不伤正。主治太阳中风发热、汗出、恶风、脉浮缓等症。桂枝汤为“群方之魁”,广泛用于临床。遵经据证,适当加味,用治伤寒太阳病各证,效果理想。如桂枝加葛根汤治太阳中风项背强几几,汗出恶 风者;桂枝加厚朴杏子汤台太阳中风引动宿疾发喘者;桂枝加附子汤治疗太阳病发汗太过,致表虚汗漏不止者;桂枝加芍药汤用于病误下,伤及太阴出现腹满时痛者等,均取桂枝与芍药以调和卫,“解表中寓敛汗之意,和营中有调卫之功。”
2   辛温发汗  首选麻黄                                                                                                        桂枝辛温气厚,解肌祛风;麻黄辛温气薄,开腠发汗。两者合用,解肌开腠,汗从玄府泄,邪随汗外除。凡风寒外束,卫阳郁遏,表实无汗,取其发解表,奏效甚捷。如仲景麻黄汤峻汗以解表,即麻黄与桂枝相须为用,取麻黄发汗为本方主药,但一味麻黄,发汗泄营尚有单行力薄之弊,故配伍桂枝通阳解肌,先开卫气之邪,助麻黄发汗以解表邪。两者合用,则发汗之力强。驱邪之功大。主治太阳伤寒之恶寒,头痛身疼,无汗而喘脉浮紧症。又如大青龙证之“不汗出而烦躁”;小青龙汤的“伤寒表不解,心下有水气”;以至桂枝麻黄 各半汤的“如疟状……一是二、三度发”等 ,都含有桂枝助麻黄发汗这一寓意。
3   温通心阳  必用甘草                                                                                                        桂枝色赤入心,温阳通脉;补益心气。凡素体心阳不足感受风寒,或误用汗法,汗多而心阳受损,出现心动悸者 ,选两药相配,辛甘合化,温通心阳,补益心气。如桂枝甘草汤,仅此两味相合,主汉太阳病发汗过多,损伤心阳,致成“其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”。若心阳伤兼有烦躁者,甚至惊狂的,多由火劫所致。烦躁者用桂枝甘草龙牡蛎汤;变惊狂的用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。此外,还有茯苓桂枝甘草大枣汤的“其人脐下悸,欲作奔豚”等,均寓有桂枝合甘草辛甘化阳之用。近代临床以此方加味,救治风心心、肺心等 心力衰竭每多获效。                                                                                                                                              4   温经除湿   先遣附子              
桂枝辛散祛风,温通经络;附子辛热,温经散寒,除湿止痛。两者相合,既祛风于外又能逐湿于内,实为治风寒湿痹之大法。如桂枝附子汤、甘草附子汤等均以桂枝附子这一药对为主药。其中桂枝附子汤温经散寒,祛风除湿,主治卫阳不固风湿留着肌表之“身体痛烦,不能自转侧……脉浮虚而涩”之症。若湿邪留注关节,引起“骨节疼烦,掣痛不能屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者”,用甘草附子汤治疗。此方白术桂同用,有温阳化气除湿之功、寒湿可除,疼痛可止。
5   化气行水  必配茯苓                                                                                         桂枝辛温入膀胱,助膀胱气化;又能鼓动阳气,助阳制阴以平冲降逆。茯苓甘淡,利水渗湿。两者合用既能化气行水治疗 水肿、小便不利等 症,又 能用于水邪上逆的头眩、心悸、欲作奔豚之疾。代表方如苓桂术甘汤,用淡渗之茯苓通降其水饮,辛温之桂枝以助被损之阳气,以取其温阳利水降逆之功。用于伤寒误施吐下损伤脾阳致中虚水气上逆而“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”等症。又如化气生水之五苓散取桂枝通阳化气,助茯利水于下。主治太阳病,膀胱气化不利,水饮内蓄之“脉浮,小便不利,微热消渴诸症。                                                                                                6   通脉行瘀  恒佐仁                                                                                         枝枝温行血脉,犹如先行者;桃仁活血祛瘀为攻坚者。两者合用,活血化瘀,通行血脉,以达祛瘀生新之目的。代表方如桃核承气汤则体现这一配伍特点。方用桂枝辛以化气通脉,气行则血行;桃仁活血 行瘀使瘀祛则新血自能归经;更合调胃承气汤苦寒泻下,导瘀热下行。主治热结下焦之蓄血证。又如仲之桂枝茯苓 丸亦取桂枝与桃仁通脉行瘀。                                                                        7   太少双解  必兹柴胡                                                                                                桂枝为太阳经圣药,柴胡为少阳经圣药。桂枝温,柴胡凉。柴胡配桂枝,寒热并用,太少双解,寓和中有散,散中有和之功。如仲景用柴胡桂枝汤和解与发表并并施,治疗既有“微呕、心下支结”之少阳证,又兼“发热,微恶 寒之肢节烦痛”之太阳证者。据临床体会,疾病的发生和临床表现,纯表纯里者少,表里同病者多。仲景立此法为症情复杂者提供思路。                                                8   温中补虚   优选饴糖                                                                                        桂枝辛温,振奋阳气,通心脾之阳;饴糖甘温,补脾益气。桂枝配饴糖有温中补虚之功。凡中焦虚,气血不足之证,多可用之。如仲景云:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤……”(102条)伤寒脉浮取而涩,涩为气血虚;沉取而涩,弦为阴寒盛;阳不足,阴乘之,故腹中急痛。以小建中汤温里补虚散寒,方用饴糖、桂枝甘与辛合而生阳,甘温之剂复脾胃,中焦复健,气血乃生,阴阳和调,腹痛可解。
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