1、请详细填写下列条目
性别： 女
生辰（生日，必填) ：1977.11.3
籍贯（或居住地)：武汉
婚否： 未婚
职业：教师
身高： 165
体重： 52
腰围： 68
肤色（请描述皮肤是什么颜色) ：白
主要症状（请详细描述，以便先生诊断)：经常头晕，腿软，腹胀，容易疲劳，气短，晚上爱作恶梦。近来全身
水肿，尤其是腿明显，腰很累，月经不调，大便溏，有点黑。饭后嗳气，不爱打屁。看了中医，说我脾虚，吃了
归脾丸，但腿肿依旧。
发病经过（请详细描述)： 小时候体质还好，后来经常吃冷食，不注意营养，劳累。
西医病名： 乙肝小三阳
是否长期用过激素： 否
是否大量用过消炎药： 否
是否做过内脏手术： 否
2、请仔细选择下列部位身体状态（可自己补充)
脉（左)：快 无力 细
脉（右)：快 无力 细
面： 黄 白
眼： 瞳仁色灰 色黄 有血丝 眼皮肿
舌： 肥大 滑湿 有齿痕 白苔 中有裂纹 舌张
齿： 整齐 龃龉 有缝 颜色 活 无力
耳：
目： 干涩
眩晕 流泪 痒
口： 干 无味 溃疡
鼻：
咽：
胸： 满 闷 胀
乳： 胀
胁： 胀
腹： 胀 满 硬
外阴： 热
心和心跳次数： 烦 慌 跳快
心下： 满 堵 胀
胃： 胀 满 凉
头： 晕 昏
项： 僵
肩： 凝
臂： 凉
手： 热
背： 痛 酸
腰： 酸 重 胀 凉
腿： 酸 重 麻 肿 胀 凉
膝： 凉 无力
足： 胀 左 右
足跟：
足趾：
3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选，请详细选择)
饮： 多 喜温 喜甜
食： 少 喜粥 厌油腻
睡眠： 多 多睡 多梦
大便： 湿 粘 色黑 色黄 溏泻 一日一次
小便： 次数少
房事： 无
月经（女性患者) ： 有 先期 多 暗 红 有血块
痛经 白带（女性患者) ： 有 少 白 臭
4、请回答身体经常有如下哪些症状
发热 怕冷 怕风 怕热 气短 有痰 打嗝
腹泻 烦躁 肢体僵硬 乏力倦怠 头重脚轻 少气懒言 嗜卧 站立觉累
5、七情何者为重
忧郁 思虑
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半夏15
黄芩12
黄连5干
姜15
党参15
白术20
茯苓15
泽泻10炙
甘草10
附子12
补骨脂15
砂仁10
厚朴10
生姜30 三剂水煎服
