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脉法精微:姚国美先生《治疗诊断学》节选

四诊总义


望、闻、问、切,名曰四诊。四诊并行,乃识病之要道。医家不能舍四诊以疗疾,犹工匠不能舍规矩而成方圆。以邪之中人,有诸内者形诸外,医必察其外以诊其内,而后他人疾苦,乃可了悟于心。望、闻、问、切四端,即藉以察其外者也。形诸外者,云何?曰神色之荣枯,形状之动静也;曰声音之常变,语言之爽乱,呼吸之缓急、利与不利也。前者望以察之,后者闻以辩之。则气血之盛衰,病邪之所属,与夫轻重顺逆之机,皆可由此得。盖色乃气血之华,形乃气血之使,声音、呼吸乃气之所动,语言则神为之主宰,而心神又必赖血以养之。气血根于脏腑而充于所主,故形色、声音、语言、呼吸,亦与脏腑息息相应。举凡六气之偏,七情之感,莫不因所伤而害其气血,显于色而露于形,发于声音、语言、呼吸。特望、闻断病,辩及几微。医非神圣,恐难精确,且新病小病,神气未伤,则声不变,语不乱,呼吸亦无特殊,病未及脏,五色难分,邪气遏郁,色每不显。故诊断以望为尚,以闻为佐,尤必求之于问焉。古人之问法多矣,有主十问、十二问之不同。窃以病邪相袭,必有其处,病邪发作,必有其象与情,病邪来源,必有其因。病处既分,则所属可明,病象病情既祥,则邪气可辩,病因既得,则知所自来,明所自去。三诊备施,辩证斯确,然内脏有无变化,气血受害何若,三诊所断,有无真假相反,又必取证于脉。脉乃血之隧道,气息应焉。气如槖龠,血如波澜,脉不自行,随气而动。六yin七情,既足使各脏之气变,即足使各脏之脉亦变。其所以独取寸口者,寸口乃肺之动脉,肺主气而为百脉之宗,五脏六腑之所终始,气血周流,平旦复会于肺,是寸口乃脉之大会。既可分部以候各脏,更可以象而辩诸邪,故切为四诊之一。而证脉尤当互参,明哲之士,不厌求祥,四诊兼施,不可偏废。患病之人,不明医理,或有疾不肯尽言,或欲试医者之术,首先伸手就诊,殊不知一脉所主,非止一病,一病所现,非止一脉,真假混似之间,毫厘千里,偶一不慎,其害曷可胜言。医者任司命之责,岂可不遵法度,惟以切脉知病,自诩技商耶。且轩岐扁,古圣人也,观其所著《内》《难》,反复辩论,备祥证状。又曰,假令得某脉,其外证作某状者为某病,无某状者非某病。洎乎仲师著《伤寒论》,亦多祥证而略脉。然则不事望闻问以辩证,而徒以切脉自炫者,果能远过前人耶?爰将四诊要旨,汇集成篇,示学者以诊断之规矩准绳,庶几为救人命之慈航也


治法八要

  
病不辨则治难适当,治不辨则厥疾弗瘳。望、闻、问、切,所以辨病证也;汗、和、清、下,吐、消、温、补,所以辨治法也。辨证论治,同为医家之要道,故四诊既明,复详八法,《论》有云“当随证治之”,足征治法必随病证而立,乃病有万殊,而欲以八法统治之者,以万病不出表、里、寒、热、虚、实六纲,故施治即以是而变通尽利。病之属表者,立汗法以治之;病之属里者,立下法以治之;属寒者宜温,属热者宜清;属虚者宜补,属实者宜攻;更有表邪较深,病居半表,不可以汗法取效者,必取乎和;里邪较浅,或病居上焦,或邪结未实,不可以下法取效者,必取乎吐与消。病既介乎表、里、虚、实之间,势必另求法治,是以病仅六纲,而治则以八法为要领。其所以有攻之法,而不列攻之名者,则因汗、清、下、吐、消皆属于攻,故不必别立名称也。至于八法编次,昔贤所主各殊,窃以立法必因病邪,而病邪多由表入,故今编以汗法为首,以补法殿之,始于表而终于里,始于实而终于虚,病势传变如斯,故立法之先后亦如斯耳。尤有进者,表、里、寒、热、虚、实,病得其一,即以一法治之。若夹杂为病,则一法之中,八法又相兼为用。例如太阳、少阳合病,有柴胡桂枝汤之汗而兼和;太阳、阳明合病,有白虎加桂枝之汗而兼清;太阳、太阴合病,有桂枝加大黄之汗而兼下。汗兼吐者,如太阳中暍之用瓜蒂散;汗兼消者,如表邪挟滞之用保和丸桂枝加附子汤治太阳兼里以温取汗,玉屏风散治表虚受邪以补取汗。此仅就汗之一法而言,其余七法皆可类推。今特随其证之所偏,分治法以举例,更于例下略示方药。果能前后互参,一隅三反,则八法之立,简而能赅,尚何虑不足以应万病乎?

  
论汗法

  
《经》云:邪在皮毛者,汗而发之。皮毛为肺之合,太阳亦主最表,肺属清金,太阳本寒,故风寒之邪,首先相犯,轻者肺气不宣,鼻塞声重,洒淅恶风,但与香苏散轻宣发汗,即可散其微邪,重则深入经络,营卫凝泣,恶寒发热,身体疼痛,而太阳中风伤寒之象已具,又当于有汗无汗以别其表虚表实,实者必以麻黄汤开泄发表,虚者则以桂枝汤和营解肌,证虽风寒并言,而以寒为偏重,故用药亦不离乎辛温,六气惟寒性善凝,必辛温而后能散之也,虽然邪非一端,每易互挟,正虚受邪,尤多夹杂,兼涉他经,表里相合,汗法之施,又非辛温二字所可概括者,即以挟热者言之,风寒郁热,如白虎加桂枝之治恶寒发热口渴,大青龙之治伤寒不汗出而烦躁,虽未全废辛温,然必兼取甘寒乃能奏效,若发热有汗头昏咳嗽之风温证,则所取者银翘菊之辛凉发散,与辛温适相对峙也,挟湿者,偏于风寒,如恶寒身疼重,偏于风热如发热汗出剂颈诸证,必以苦温透湿如茵陈五苓散,或苦寒兼透如茵陈蒿汤之类,乃可微汗而袪风湿,挟暑则有羌秦香薷饮之疏透治风暑发热身痛,无衣则凛凛,着衣则烦,或藿香正气散之芳香宣解治寒暑恶寒发热无汗胸闷呕逆,此仅言邪实互挟为患,汗法略有变通之大概也,若正虚挟表,则当反其为气虚抑为阴虚,气虚受邪者,如恶寒发热脉虚气馁,古有补中益气加表药之助气解表法,阴虚受邪者,如发热身疼尺中脉迟,古有炙甘草汤之养阴取汗法,邪因正虚而受,自非徒去其邪之所可愈矣,不仅虚实夹杂发汗难于偏施,即属表里相兼,于法亦当两解,例如太阳与阳明合病,恶寒发热,项背强,自下利者,宜葛根汤之升透取汗以两解之,太阳少阳合病,往来寒热,寒多热少者,与柴胡桂枝汤之转枢取汗以两解之,若三阴兼表,里证偏重,欲去表邪,必实其里,乃能使邪外达,如太阴恶寒发热下利胸痞,有桂枝人参汤温中以散寒之法,少阴恶寒脉沉反发热,有麻黄附子细辛汤温经以散寒之法,厥阴寒热手足厥冷脉细,有当归四逆汤各血温通以散寒之法,法虽不离两解,而较之三阳相兼者,偏重又略不同,所谓发汗必中其经,否则病在阴经而徒发阳经之汗,适足以虚其表,病在太阳而妄用阳明少阳之表剂,适足使邪过其经,与夫发散不及,汗出不徹,或发汗大过遂漏不止,皆未得汗法之正,病必不愈,医者不察,以为汗之无效,妄变他法,以致邪势转甚者有之,表病传里者有之,认证不明,用法自难丝丝入扣也,尤有进者,里病挟表,固可兼汗,然有纯属里病,现证似表者, 如阳明热盛之蒸蒸发热,伤究之吞酸嗳腐发热,瘀血之入暮发热尤甚,痰涎壅闭之恶寒厥逆,疡初起,气血遏郁之乍寒乍热,以及阳虚之澟澟恶寒,阴虚之骨蒸潮热,其寒热既表邪所致,必求其因而治之,因于热者投以清凉,因于痰涎者治以温开,因食积者导其滞,因瘀血者行其瘀,因于痈疡,则宜宣其火郁,和其气血,回阳以公阳虚之寒,滋阴以退阴虚之热,所谓治病必求其本也,若见其寒热之象,不分虚实,不辨内外,统以为表证而误汗之,必将变证百出,较之汗不得其正者,厥弊尤甚,是知汗法虽多,必察其所现之证确系表邪,而后因其偏寒而用辛温偏热而用辛凉,邪实而正未伤者专以发散,正虚而受外邪者必兼助正,感重体强,汗之宜重,感轻体弱,汗之宜轻,果能于邪气袭表之时,汗之即得其法,外邪感人,岂复有传变之患哉。
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