郝万山教授讲伤寒论教程:57

少阴寒化证(1)

上次课给少阴病开了头，少阴病变牵涉到手足少阴，心肾和肾经。由于少阴心是主火的，肾是主水的，而少阴肾又是人体元阴元阳之根本，所以病变牵涉到心肾的时候，常常牵涉到人体的根本之气的动摇。所以少阴病从总体来说，它是一组心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的，具有全身性正气衰弱为主的证候。

少阴病的分类：少阴病主要证候是少阴脏证，当素体少阴阳虚阴盛时，邪气从阴化寒，就容易出现少阴寒化证，当素体少阴阴虚阳亢时，邪气从阳化热，就容易出现少阴热化证。少阴病主要证候，就有寒化与热化两类不同。上次课谈到少阴病，以“脉微细，但欲寐”为其提纲，脉微主阳虚，脉细主阴虚，这样的脉象，体现了少阴病阴阳俱虚，而又以肾阳虚衰为主，这样一个病变的本质。所谓“但欲寐”，就是精神萎靡不振，严重的病人精神不振，意识朦胧，对周围的反应能力下降，似睡非睡，似醒非醒。这样一个精神状态，正提示了人体阴精阳气不足，精神失养。

少阴病寒化证，它的主要临床特征是“ 自利而渴，小便清长”。这个自利，强调大便的特 征是下利清谷，完谷不化。它的病机是肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权。口渴，提示少阴阳虚，气化失司，津液不化。小便白就是小便清长，提示少阴阳虚，阳不制水，阳不摄阴。这是以真阳虚衰为主的少阴寒化证。

也有不是以正虚为主，而以邪盛、寒盛为主少阴寒化证。原文283条，“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。” 少阴病应当脉微细，这里出现阴阳俱紧。我们说对于少阴阳衰阴盛来说，有的以正虚为主，正虚为主的证候，它应当是脉微细，但欲寐,自利而渴，小便白。还有一种情况是以寒盛为主，这叫寒盛伤阳，尽管你身体较强，强壮的小伙子在-20℃,-30℃,-40℃的地区，又遇到雪崩，把你埋了半截，你琢磨琢磨，你少阴阳气再旺，这阴寒邪气也太盛了，造成你手脚冰凉，全身僵硬，这是寒盛伤阳的证候，是以邪气盛为主。所以它的脉像不是脉微细，而是脉阴阳俱紧。阴阳俱紧的脉象见于太阳病和少阴病，当寒邪伤表的时候，因为寒是阴邪，寒是主收引的，寒邪伤表就容易使肌肤的筋脉拘挛，这时候脉摸上去，寸关尺三部脉都紧，寒伤太阳之表，脉阴阳俱紧，是阴阳俱浮紧，寒伤少阴之里，脉阴阳俱紧，是阴阳俱沉紧。所以太阳病和少阴病都有阴阳俱紧的脉象，浮紧的属太阳，沉紧的属少阴。为什么不是脉微细？因为这是寒盛伤阳，而不是真阳衰微。

寒盛伤阳，阳不摄阴，就出现了“反汗出”，为什么用反字？这是和太阳寒伤表阳相比较而言的，寒盛伤阳气，如果是伤表阳的话，就会寒邪闭表，不汗出，反汗出是寒邪伤里阳，阳不摄阴，所以汗出，由此判断亡阳也，亡者，伤也。《伤寒论》中的亡阳和后世所说的亡阳概念是不一样的。这里的亡阳，亡者，伤也，失也。亡阳就是伤阳，这是寒盛伤了阳气，不是正虚为主。此属少阴，这个也属于少阴，当然属少阴，因为是寒邪伤了少阴的阳气；法当咽痛而复吐利，理应当会出现咽痛，这是寒伤少阴之经，少阴的经脉循行喉咙加舌本。当寒邪伤少阴经脉时，经脉拘挛，就出现咽喉的疼痛。

寒邪伤太阳经脉时，就出现头项强痛。
寒邪伤阳明经脉时，就出现额头疼痛。
寒邪伤少阳经脉时，就出现偏头痛。
寒邪伤少阴经脉时，就出现咽喉疼痛。

而复吐利，这是寒伤少阴之脏，少阴肾阳被寒邪所伤，不能温暖脾胃，导致脾胃升降失调，于是出现寒邪上逆之呕吐，寒邪下迫的下利。

这种寒盛伤阳，和真正少阴阳衰阴盛，有什么本质上的不同？寒盛伤阳是以邪盛为主，一旦通过治疗，阳气恢复，祛除寒邪外出，预后很好。就像我们在-30℃的环境下，出现四肢冰凉，肢体僵硬，只要心跳没有停止，放到温暖的房间，经过紧急救治，人一样可以活得很好。所以寒盛伤阳病情，预后比较好。而对真阳衰微的少阴病，病情就比较重了，因为人体的阳气，真阳大衰，生机已经接近泯灭，所以对真阳衰微的证候，我们不可等闲视之。对于寒盛伤阳的证候，它的预后，相对来说，是比较好的。

我们在讲太阴病的时候，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚”，那是以脾阳虚，脾气虚为主，运化失司，升降紊乱，寒湿内盛，寒湿下注的一个证候。那是以正虚为主。我们在讲太阴病的时候，还提到一个“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴；太阴者当发身黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，虽暴烦不利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。(278)”。这个太阴病为什么它可以自愈呢？那是以邪盛为主，不是以正虚为主。而太阴提纲症，273条太阴病，太阴脏虚寒证，以正虚为主，它就自利益甚，如果不去治疗，它就会发展到脾肾两虚，最后发展到真正的少阴病。所以在《伤寒论》三阴病中，要注意判断它的预后的话，看它是正虚为主，还是邪盛为主？正虚为主的预后较差，邪盛为主的预后较好。甚至邪盛为主的，还可以自愈。[10:32]

下面我们看少阴病的治疗禁忌。285条，286条，这两条不是我们学习的重点，我们大体解释一下。285条，“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。285条，这是寒化证还是热化证？脉细一般主阴伤，脉沉主病在里，脉数主有热，那完全可以把它看成是一个阴虚有热的少阴热化证，少阴热化病在里，当然不可以发汗，发汗是治疗表证的。也有的注家说，脉沉主阳虚，阳气虚鼓动无力，脉就沉伏不出，脉细主阴虚，阴阳两虚了，脉数是正虚之后，一个虚性的代偿，这个数不主热。像我们在太阳病篇所学的，“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。(21)"，这个脉促，就是脉快，它是胸阳不振，心阳不足，奋力祛邪的一种虚性的兴奋代偿。如果照这样解释，那这病人又可是一个少阴寒化证，少阴寒化证也是病在里，那也不可以发汗。这两个观点，我觉得都可以并存，无论是热化还是寒化，都应当禁汗。

286条，“少阴病，脉微”，这没什么争议，绝对是真阳衰微，鼓动无力的脉像。“不可发汗，亡阳故也；尺脉弱涩者，复不可下之。”仲景也说，亡阳故也，因为脉微提示了人体的阳气已伤，阳已虚，尺脉弱涩者，这是在阳虚的基础上，伴有阴虚，弱是阳虚，涩是阴血不足，阴阳两虚，复不可下，又不可以泻下，那当然啦，阴阳两虚，你还泻下，那这大夫你应该拆掉他执业医师的资格。阴阳两虚，当然不能泻下。

前面学的这五条，可以看成是张仲景为少阴病所写的概说，下面我们就具体的来谈，少阴病的证治。我们刚才说，心是火脏，肾是水脏，肾又内藏元阴元阳，当病人素体阳虚而阴盛的时候，外邪就容易从阴化寒，而出现少阴的寒化证。我们先谈少阴寒化证的证治。少阴寒化证，证候比较多，首先是阳衰阴盛证，讲义收录的阳衰阴盛证的原文太少，所以我这里把伤寒论中，涉及到少阴阳衰阴盛证的全部症状，给大家做一个归纳，然后我们再看原文。

通过上述的全身的症状，消化系统的症状，泌尿系统的症状，精神症状和这样的特殊的脉象，我们就把它叫做少阴阳衰阴盛证。这种证候怎么治疗？治用四逆汤，回阳救逆。不是阳气衰吗？我用四逆汤来回阳，就是让阳气回来。手脚发凉，在《伤寒论》中叫厥逆。你不是有手脚发凉吗？我就用四逆汤来温阳，祛寒，救就是治的意思，来治疗这种厥逆，所以把它叫回阳救逆。四逆汤，因为它有干姜、附子、甘草，它可以治疗四肢厥逆，因此就把它叫四逆汤。这是少阴寒化中的第一个证候，叫阳衰阴盛证。

第二个证候，是阴盛格阳证。阴盛格阳证的临床表现，是在少阴阳衰阴盛证的基础上，加上身热，反不恶寒。上述的症状全具备，那个症状没有了呢？畏寒蜷卧没有了。因为他身热反不恶寒，所以畏寒蜷卧没有了。其他的，“冷汗自出，四肢厥冷，下利清谷，完谷不化，或者小便清长，或者小便不利，但欲寐，脉微欲绝，这些证候都存在。这个身热，是阴盛于内，格阳于外的表现。阳气是什么？阳气是有热能的，能放出热量的细微的物质，当阴寒邪气盛于内，而把人体的阳气格于体表时候，相对来说，在体表的阳气密度就比较大，既然体表的阳气密度比较大，所以就会出现身热，这种身热，甚至有时候可以用体温表测得到体温。大家也许还记得，我们在讲太阳病篇的时候，曾经提过，“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也； (11) ”这句话讲的就是阴盛格阳证。在治疗上，用通脉四逆汤。破阴回阳，交通内外，阴还太盛，所以要破阴，阳气衰亡，所以要回阳。阴盛于内，格阳于外，阴阳不协调，阴阳相阻隔，所以要交通内外。通脉四逆汤的药物组成，和四逆汤的药物组成是一样的，也是干姜，生附子，和甘草，只不过它把干姜，生附子的量加大了。

少阴寒化的第三个证候，是阴盛戴阳证。 临床表现是在阳衰阴盛这一类的基础上，加一个“其人面色赤。这是阴盛于内，戴阳于上的表现。这种面色赤，他是两个颧骨，人体面部的至高点，(不算鼻子)，主要是在两个颧骨出现一种浮红，就像喝醉酒的样子。面红如妆，就像抹了一层化妆用的颜料一样，它和阳明经脉受邪，阳明经气被郁的缘缘面赤相比较，那种缘缘面赤从里到外都红，而这种阴盛戴阳的面赤是一种浮红。你再结合全身的症状，这是阳明经热的缘缘面赤，还是阴盛戴阳的其人面赤，那就容易区别了。这种证候，用白通汤治疗。破阴回阳，交通上下。

关于少阴寒化证中的三个证候，阳衰阴盛证、阴盛格阳证、阴盛戴阳证，它的主要临床表现，病机，治法和用方就谈完了。

现在看《伤寒论》中少阴病篇的原文。喊我们刚才讲的结合起来，砍我们讲的能不能够包括原文里所讲的内容。

讲义 164页，原文323条，“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。” (323) 这个少阴证，讲到了脉沉，就是少阴肾阳轻度的虚衰，还没有发展到脉微细，脉微欲绝，或脉沉伏不出的严重程度，这只是少阴阳虚的一个苗头，也没有发展到手足逆冷，下利清谷，畏寒蜷卧的严重程度。尽管如此，仲景还是要急温之。要积极的救治。这叫见微知着，防患于未然。为什么呢？少阴病是心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的，具有全身性正气衰弱的证候，这个病见到苗头就要积极的救治，如果等它少阴证的全部症状都出现了，人体的正气已经衰亡了，再救治就要困难得多。所以只要见到少阴肾阳虚的苗头，脉沉，这叫见微知着，防患于未然。那就急温之，所以后世医家总结，少阴病要急温，阳明病要急下的时候，有这样一句话，“少阴急温如救溺然，阳明急下如救焚然”。少阴病，见到阳虚的苗头，就要积极主动的救治，及时的去用温法，就好像救被水淹的人一样。你看到一个人掉到水里，他不会游泳，你不能等回去拿游泳衣再救人。古人用这句话，非常形象的比喻，阳明燥热内盛，容易下灼肝肾之阴，清泻阳明就像救火一样，要迅速、果断、要积极、要超前。而少阴阳衰，真阳www.med126.com/yaoshi/衰微，治疗少阴阳虚的证候，也要积极的，及时的去治疗。

四逆汤，甘草二两、干姜一两半、附子一枚，生用，去皮，破八片，上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。这方子是两次治疗量，那一次甘草用了15克，干姜12克，附子一枚自然环境下生长的，是20克左右，一次量也就是才10克，用的是生附子。

在《伤寒论》中凡是干姜和附子同用的方子，都是用生附子。什么情况用生附子？什么情况用炮附子？在回阳救逆的情况下用生附子，在温里散寒的情况下用炮 附子，这是我们讲它的适应证，在药物配伍上，凡是干姜和附子同用的方子，这个附子一定是用生附子。有附子而没有干姜的方子，那用的附子就是炮附子。比方说太阳病篇的真武汤，真武汤是芍姜苓术附，它用的是生姜，非干姜，所以它附子用的是炮附子。不过只有一个例外，大家要记住，厥阴病篇的乌梅丸，乌梅丸内既有干姜又有附子，但是附子是炮附子 ，这是例外。

再说一次，《伤寒论》中凡是干姜+附子,附子用的都是生附子，只有乌梅丸例外， 它是干姜+炮附子。

324条，是四逆汤的另一适应证，“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。” 这里所说的证候，不是真正的少阴病，而是少阴病的类似证。《伤寒论》中把某些病之类似证也用该病来命名。为什么说是少阴病的类似证？因为它有手脚发凉，有欲吐不吐。上次课谈的282条，“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救；若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。” 有欲吐不吐。现在324条也有欲吐不吐，还有手足寒，手脚发凉，所以说是类似于少阴病之一个证候。 有时候一个类证，仲景也用这个证候来命名， 类似于少阴病，他也用少阴病来命名。

现在分析原文“ 饮食入口则吐”，让我们想到两种情况：
(1)胃热。前面说过，”随吃随吐谓 之热，朝食暮吐，暮食朝吐谓之寒”，所以饮食入口则吐可能是胃热。
(2)有形邪气之阻滞：因为胃里堵着东西，所以吃下去，它不能受纳，马上吐出来。
现在告诉结论是胃热或有形邪气之阻滞？下面的症状提示为有形邪气之阻滞，而且仲景也说，此“胸中实”。这是第一组症状，“饮食入口则吐”。

平常“心中温温欲吐，复不能吐”，这是指平常，温温就是愠愠，讲义上注得很好，温同愠，音运，心中自己觉得郁闷不舒服。这是有形邪气阻滞胸中气机的表现。因为有气机的郁闷，正气就想祛邪外出，就想吐；但是实邪阻遏，气机不畅，正气又无力祛邪外出，所以他吐不出来。这就是平常总觉得心口，心下郁闷，想吐又吐不出来。

"始得之，手足寒"，刚开始得的时候，就有手脚发凉，这个手脚发凉，不是阳虚四末失温，而是痰阻胸阳，阳气不能外达。脉弦主饮、主痰，后世的弦脉就有主痰主饮一说。脉迟主阳虚有寒，《伤寒论》中脉迟，可以主阴血虚，也可以主阳虚，在这里主阳虚有寒。仲景怎么认为这个证候的病机呢？“胸中有实”。我们在讲阳明病的胃家实的时候，讲到这个实的概念，从《伤寒论》中用“实”字的词例来看，凡是有有形病理产物的，仲景都用实，结胸热实，寒实结胸，三承气汤的适应证，提到“此为实”，热入血室提到“刺期门，随其实而取之”等等。这里用了实字，那就提示了这是胸中膈上有有形邪气的阻滞，什么邪气呢？痰浊邪气。有痰浊邪气的阻滞。因为这是痰浊阻在胸中膈上，在治疗时应当因势利导，所以不能下，胸中膈上用吐的方法，这敬叫因势利导，当吐之。在这没说用什么方子，应当是“当吐之，宜瓜蒂散”。用瓜蒂散来催吐。关于瓜蒂散，我们在太阳病的类证时谈到过，在这里就不多提了。这一条主要想描述的是下面的一段话。讲四逆汤的另外一个适应证。

"若膈上有寒饮"，因为我们前面讲的瓜蒂散证，是治疗膈上有痰浊，后面讲的是有寒饮，这个寒饮犯胃，可以见到干呕，这个寒饮，它和有形的痰浊邪气不同，它这是饮气，也就是水气是饮气，这是少阴阳虚，气化失司，寒饮之气上逆的一种表现，少阴阳虚，气化失司www.med126.com/kuaiji/，没有温化的机能，所以寒饮内生，寒饮之气上逆，就出现了干呕。这种情况你用温通的方法就可以了，“干呕者，不可吐也，当温之"用温的方法，"宜四逆汤。"胸中膈上有寒饮的时候，可以用四逆汤来温，也可以用理中汤来温，也可以用吴茱萸汤来温，后面我们会陆陆续续的提到。那主要看，造成胸中膈上有寒饮内留的，是脾阳虚？还是肾阳虚呢？还是胃中阳气不足呢？因为无论是胃阳，还是脾阳，还是肾阳的不足，都可以导致水饮邪气的内留，也都可以导致胸中膈上有寒饮之气的上逆，那你结合其他症状，然后决定判断是胃阳的问题，还是脾阳的问题，还是肾阳的问题，然后分别选取吴茱萸汤、四逆汤、理中汤来治疗。关于理中汤治疗寒饮的问题，吴茱萸汤治疗寒饮的问题，我们在后面将会提到。那时候再和这324条四逆汤的适应汤之一(温化胸中膈上寒饮)来进行鉴别。

学了这两条，我们知道四逆汤的适应证之一，是少阴寒化的阳衰阴盛证之二，它可以温化由肾阳虚所造成的胸中膈上寒饮。但对于少阴阳衰阴盛证的总体的表现，这两条不能解决，所以我才在黑板上给大家作了归纳和总结。

下面我们看通脉四逆汤证。也就是阴盛戴阳证。 讲义165页最后一行，“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒。其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。(317) ”

“少阴病，下利清谷，里寒外热"，这里寒外热是这一条的病机所在，里有真寒，外有假热，也就是阴盛格阳，里有真寒的表现是什么？下利清谷是一个，手足厥逆是一个，脉微欲绝是一个。这不是我们刚才都谈到过了吗？这是阳衰阴盛证的基本临床表现，它们的病机我们就不用再谈了。“身反不恶寒”，这就我们刚才所说的阴盛格阳以后，出现了身热反不恶寒，这里没说身热呀，你怎么给它加了个身热，只说身反不恶寒，因为前面有一个里寒外热，把这个外热和身反不恶寒结合起来，这就是身热反不恶寒。因阴寒盛于内，把虚阳格于体表的表现，“其人面色赤”，是在阴盛戴阳证中，经常伴有戴阳。阴盛戴阳证中，经常伴有戴阳。或腹痛，或干呕，或咽痛，这个腹痛和咽痛，腹部和咽喉部都是足少阳肾经所通过的部位，足少阳肾经从足走腹，足少阳肾经循喉咙，挟舌本，这是由于肾阳虚衰，阴寒凝滞于经脉，于是出现腹痛和咽痛。肾阳虚衰，寒邪上逆犯胃，所以出现了干呕。“或利止脉不出者”，这样一个下利清谷的证候，下利停止了，如果脉由脉微欲绝恢复到了正常脉象，那我们知道，这是阳气恢复，下利自止，现在下利停止了，脉却摸不到了，这是怎么回事？这是下利伤阴，利无可利。真阴的耗竭。到最后，真阴耗竭，没有东西可拉了，肠道没内容物了。死人是不拉肚子的吧？所以利止脉不出，不是病好了，而是利无可利，下利没东西可拉了，他当然不拉了。通脉四逆汤主之。用通脉四逆汤来治疗。

通脉四逆汤是破阴回阳、通达内外的一张方子。你看药物组成，甘草二两，附子大者一枚，刚才我们谈的四逆汤，附子一枚，没说大，干姜三两，(四逆汤是干姜一两半)，因此通脉四逆汤就是四逆汤加重生附子和干姜的用量。干姜三两后面有强人可四两，强人我们以前解释过了，是指身高比较高，体重比较重的人。你不能解释为正气强盛的人。正气强盛的人怎么还得少阴病呀！更不能解释成绿林强盗，上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。上述的量，也是两次的治疗量，其脉即出者愈，吃完药以后，脉恢复了，病就好了。面色赤者，加葱九茎，这就是说，兼有戴阳的，那要加葱白九根。我想汉代的葱白，不像我们今天山东大葱，山东大葱一棵就有二三斤重，加上九根的话，那人是受不了的。我们应当是比较细一点的葱白。用大葱在这里干什么？ 通达阳气，交通上下。腹中痛者，去葱，加芍药二两，腹中痛，那是寒凝，肾经经脉拘孪，所以要加芍药养血柔筋，缓急止痛；呕者，加生姜二两。这不明显的是温胃散寒，降逆止呕吗？咽痛者，去芍药，加桔梗一两，我们说咽痛是寒伤少阴经脉，少阴经循喉咙，挟舌本，所以这时候加一个桔梗，来开喉痹、治咽痛；利止，脉不出者，去桔梗，加人参二两，利止脉不出是真阴耗伤，我们在前面说，汉代的人参和今天的人参是不同的，它养阴的作法很好，既然是真阴耗伤，在者里加人参，就和白虎加人参汤中加人参的目的是一样，是养真阴的。病皆与方相应者，乃服之。使方药的加减，和临床的实际证候一一对应，这才给他用。

《伤寒论》中有七个方子后面附有加减：小青龙汤、小柴胡汤、通脉四逆汤、四逆散、真武汤、理中汤，再加枳实栀子豉汤。其中前六个方子的加减比较重要，能够看到仲景在什么情况下加什么药，在什么情况下去什么药，这样的用药规律。如果有时间，我们下去自己学一学，这些方子后面的加减。

这节课，我们谈了阳衰阴盛证和阴盛格阳证。下堂课，具体的来谈阴盛格阳证的原文。