淮卫医〔2014〕69号
关于印发淮南市“加强手卫生管理”
活动方案的通知
各区县卫生局，有关医疗卫生机构：
现将《淮南市“加强手卫生管理”活动方案》印发给你们，请结合实际，组织实施。有关情况及时报局医政科。
联系电话（传真)：6674830 电子邮箱：hnswsjyzk@163。com
淮南市卫生局
2014年4月23日
淮南市 “加强手卫生管理”活动方案
手卫生是预防疾病传播最有效、最简易和最经济的方法，也是患者安全与医务人员安全的双向保护措施。通过正确的手卫生可以最大限度地减少手部的污染，切断感染传播途径，减少人与人之间的病原菌的传播，起到事半功倍的效果。为进一步强化我市医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，认真贯彻落实省卫生厅制定的《全省“加强手卫生管理”活动方案》，市卫生局决定在全市卫生系统开展“加强手卫生管理”活动（以下简称“手卫生”活动)，加强医疗卫生机构手卫生基础设施建设，提升医务人员医院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。特制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实《医务人员手卫生规范》（卫生行业标准 WS/T 313-2009)，坚持“科学管理、突出重点、强化落实、求真务实”的原则和标准预防的理念，进一步规范手卫生管理，营造手卫生氛围，形成手卫生文化，提高医务人员职业卫生防护意识，确保手卫生和医院感染管理质量，为患者提供清洁安全的医疗环境，保障医疗安全。
二、活动目标
利用3年左右的时间，通过开展“手卫生”活动，全面了解医务人员手卫生现状和医疗卫生机构手卫生设施配置，分析影响医务人员手卫生执行力的因素，针对存在问题及其影响因素，制定多层次全方位的干预模式，选择试点单位，点面结合，加强持续质量改进，到2016年底，全面提高手卫生依从性。
三、活动范围及主题
全市各级各类医疗机构，包括乡www.med126.com/hushi/镇卫生院、社区卫生服务机构、妇幼保健机构、采供血机构和急救机构，卫生监督、疾病预防控制等其他卫生机构等。
活动主题：加强手卫生管理，降低医院感染。
四、活动原则
（一)手卫生活动与医疗质量检查系列活动相结合。将开展“手卫生”活动与“医疗质量与医疗安全检查”、“等级医院评审”、“医疗机构执业许可及执业许可校验”等相结合，作为医疗质量和医疗安全评价以及等级医院评审的重要要素之一，作为医疗机构执业许可及执业许可校验等基本条件。
（二) 医院自查、市院感质控中心帮扶指导和行政监督检查相结合。医院对照本方案要求，查找手卫生管理的薄弱环节，整改落实。市院感质控中心在医院开展自查活动的基础上，组织对辖区内医疗卫生机构进行帮扶指导。各级卫生行政部门可组织现场观摩或行政监督检查，及时汇总活动开展情况，通报结果，奖优罚劣，促进本活动持续发展。
（三)树立标杆，以点带面，点面结合，深入推进。市院感质控中心确定辖区内手卫生管理的标杆单位开展试点先行，深化落实手卫生规范，取得成效与经验，稳步拓展，进一步推广应用到所有医疗卫生机构。
（四)科学管理与实际工作相结合。各级各类医疗卫生机构应充分调动医务人员的积极性，针对本单位手卫生管理中的薄弱环节和主要问题，运用品管圈、PDCA循环等质量管理工具，开展目标达标管理，取得实效，促进手卫生管理水平的不断提高。市院感质控中心根据市卫生局下发的“加强手卫生管理”活动方案作为今后两年我市医院感染管理的中心工作。
五、重点内容
（一)医院建立健全有关规章制度，明确岗位职责。
1.建立健全手卫生管理制度和手卫生标准操作规程。
2.建立手卫生责任制，制定并落实各类人员的岗位职责和工作标准，规范手卫生行为。
3.建立健全有效的手卫生监测与通报制度，并将手卫生管理质量纳入医疗质量管理考核体系，确保手卫生的各项规章制度落在实处。
（二)医院完善手卫生质量管理，持续改进质量。
4.完善手卫生质量考核标准，进一步细化和量化考核指标，建立同质化的质量考核体系，保证手卫生工作的落实。
5.医院感染管理部门与临床科室建立落实手卫生管理责任制，按层级建立各类人员的质量考核制度，将经常性检查和定期考核相结合，并将检查和考核结果作为个人和部门奖惩、评优的依据，切实落实手卫生规范，提高手卫生依从性，实现持续质量改进。
（三)医院高度重视手卫生工作，保障措施落实到位。
6.医院领导要高度重视手卫生工作，把这项工作作为医院“抓服务、树形象”的重要契机，明确和落实医院各有关部门的职责分工，形成全院共同的工作目标，营造良好工作氛围，调动广大医务人员积极性。
7.医院要切实履行领导责任，加强有关部门团结协作，加大手卫生经费投入，增加全院性手卫生设施，不得将手消毒产品的消耗纳入到科室的经济成本核算之中，摆正经济效益与医疗安全保障实施之间的位置，达到提高医务人员、患者及其家属对手卫生的依从性，为全面实施手卫生提供便利条件和得力保障。
8. 医院应完善手卫生设施配置，提供安全、方便、有效的手卫生设施和手卫生宣传海报、洗手操作流程图、提示语，并保证全院性洗手和卫生手消毒设施配置符合下列要求：
（1)医院感染重点部门须配置安全持续的供水系统和足够的流动水洗手设施、非手触式水龙头（感应式、脚踏式、肘动式、膝碰式等)、清洁剂、干手物品或设施以及手部消毒装置。
① ICU单间每间1套、开放式病床至少每2床1套流动水洗手设施、干手物品和手消毒剂。
② 手术室洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量。
③ 各专科手术室、腔镜室、介入治疗室、导管室、产房、计划生育手术室等参照手术室要求配置。
④ 血液透析病房、新生儿病室、母婴室、口腔门诊等，每个房间内至少设置1套流动水洗手设施和干手物品；另在病床（口腔治疗椅)旁、病室出入口处配置快速手消毒液。
⑤ 消毒供应室各区域缓冲间、去污区、检查包装区至少配置1套流动水洗手设施、干手物品和手消毒剂；消毒供应室出入口、无菌物品存放间、洁车污车清洗间、下收下送车辆均应配置快速手消毒液。
⑥ 感染性疾病病房、血液病病房、烧伤病房等，应在床旁、病室出入口、走廊配置快速手消毒液。
（2)医院内病区出入口、病房、走廊、电梯门口、门诊大厅、公用卫生间等处常规配置快速手消毒液，张贴手卫生宣传画；为医务人员提供口袋装的小瓶手消毒剂。
（3)门诊、急诊诊室和医技检查室每个房间至少配置1套流动水洗手设施、干手设施和手消毒液。
（4)门诊、急诊和病房的公共洗手间应配置洗手设施、干手设施，张贴手卫生宣传画。
（5)普通病房每个房间、病室出入口、治疗（药疗)车、病历车、换药车、护理车、走廊应配置快速手消毒液。
六、实施步骤
（一)筹备启动阶段（2014年4月—2014年5月)
委托市院感质控中心制定全市活动方案，明确活动目标，确定活动主题、范围和原则，按照《安徽省医疗机构手卫生检查评分考核标准》进行督查。各医疗机构印制手卫生宣传手册、彩页、知识展板、图片等，筹备开展手卫生知识培训、洗手演示、知识竞赛、技能比赛等多种形式活动，做好宣传发动的筹备工作。
（二)宣传教育阶段（2014年5月—2014年10月)
定于2014年5月初举行“手卫生活动启动仪式”。启动仪式后，由市院感质控中心负责组织开展宣传普及和相关知识培训，至6月30日前完成，使“加强手卫生管理”活动走进全市每一个医疗卫生单位。
（三)组织实施阶段（2014年5月—2015年4月)
各级卫生行政部门和医疗卫生机构遵照《医务人员手卫生规范》等相关文件和本方案要求，积极推进手卫生活动。
市卫生局确定淮南市第一人民医院、淮南新华医院、淮南朝阳医院、淮南东方总院、淮南市妇幼保健院为全市“加强手卫生管理”活动试点单位，以点带面，推动全市手卫生活动深入、广泛开展。
（四)调研督导阶段（2014年6月—2014年10月)
按照原卫生部《医务人员手卫生规范》和本活动方案要求，各医疗卫生机构应认真梳理、查找问题，制定本单位的活动整改方案，逐一落实。现阶段，由市院感质控中心负责组织相关专家依据《安徽省医疗机构医务人员手卫生质量考核标准》（见附件)进行现场评价和指导，了解落实情况和进度。市卫生局将定期或不定期将各单位活动开展情况向社会公布。
（五)阶段性评估与经验交流阶段（2015年3月—2015年5月)
组织开展对全市“加强手卫生管理”活动的阶段性总结，召开现场交流会，交流经验、总结工作，宣传和推广先进典型。适时举行手卫生技能考核、知识竞赛、外科洗手比赛等，在进行初赛的基础上，选拔优胜者参加全省手卫生技能考核决赛。
（六)整改提高阶段（2015年5月—2016年9月)
各有关单位针对手卫生管理中存在问题，全面落实整改，建立健全保障机制和手卫生管理的长效机制。
市、县区卫生行政部门将组织抽查不同级别、不同类别的医疗卫生机构，开展“加强手卫生管理”专项活动检查，做好现场评估，并将结果及时汇总、上报省卫生厅。
（七)总结评价阶段（2016年10月—2016年11月)
市卫生局组织开展全市“加强手卫生管理”三年活动大总结。从手卫生设施配置完好率、手卫生依从性、洗手正确率、相关知识知晓率、手消毒剂用量基准达标等指标进行全面评价、分析比较，取得活动成效和经验总结。召开总结大会，通报活动结果；对手卫生氛围浓、患者和www.med126.com/job/社会反映好、专项检查得分高、活动成效显著的单位与个人进行表彰；同时将活动总结上报省卫生厅。
七、工作要求
（一)提高思想认识，加强组织领导。
各区县卫生行政部门和医疗卫生机构要统一思想，从维护广大人民群众健康权益和保障医疗质量与医疗安全的高度，充分认识加强手卫生管理工作的重要意义，切实加强组织领导，克服工作中的困难，坚定信心，做好宣传动员，确保各项工作取得实效。
（二)认真贯彻实施，扎实稳步推进。
各级各类医疗卫生机构要认真贯彻落实相关文件精神，明确职责、周密部署，结合自身实际，创造性地开展工作，探索建立长效机制，发扬求真务实的工作作风，真抓实干，同时认真、持续地开展自查自建，推动手卫生管理活动的扎实稳步开展，改善医院感染管理工作面貌。
（三)加强督导检查，确保取得实效。
各区县卫生局应适时组织对辖区内医疗卫生机构的监督检查，运用省厅发布的医务人员手卫生质量考核标准，注重查问题、找差距，切实落实手卫生规范，实施同质化管理，达到持续质量改进的目标。
各医疗卫生机构要按照本通知要求将手卫生与医院感染防控纳入医疗质量管理和医院管理的整体规划中，从人力、物力和财力上给予必要支持，制订切实可行的工作方案，认真组织实施，确保取得实效。
附件：安徽省医疗机构手卫生检查评分标准（100分)
