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结 果
18例采用逆行交锁髓内钉者,术后随访10～36个月,平均21个月,骨折I期愈合16例,延迟愈合2例,不愈合0例；20例采用髁解剖钢板者,术后随访12～36个月,平均23个月,骨折I 期愈合15例,延迟愈合4例,不愈合1例。膝关节功能根据kolmene评定标准［1］: ①优:膝关节完全伸直,屈曲＞120°,无疼痛,无畸形,下肢短缩＜1cm; ②良:膝关节完全伸直,屈曲＞90°,无畸形和疼痛,下肢短缩＜2 cm ;③一般:膝关节伸＜10°,屈曲大于60°,偶尔有疼痛,畸形＜10°,下肢短缩＜3cm; ④差:膝关节活动范围＜60°,有持续疼痛,畸形＞10°,下肢短缩＞3cm。结果: 逆行交锁髓内钉组膝关节功能优良15例,一般2例,差1例。髁解剖钢板组优良18例,一般1例,差1例。
讨 论
股骨远端复杂骨折常为高能量创伤,治疗极为困难,保守治疗常发生膝内外翻、旋转、缩短畸形及关节僵硬、疼痛。保守治疗因需长时间卧床,所以并发症多。此类骨折治疗的关键在于准确复位和最大限度地恢复膝关节功能,近20多年来,内固定治疗此类骨折已达成共识［2］。
两种内固定的作用比较：逆行交锁髓内钉克服了以往钢板内固定治疗手术较复杂、创伤大、内固定不够牢靠、往往需用外固定等缺点,具有手术简便、固定牢靠,创伤小、术后即可进行功能锻炼等优点。从生物力学角度［3］来看，逆行交锁髓内钉髓内进钉，比钢板螺钉类髓外固定更接近下肢力线,更符合生物力学的要求,因而能达到坚强固定。髓内钉主钉位于髓腔内，锁钉远离骨折断端, 手术创伤小,不需要过多剥离骨折断端骨膜, 对骨折断端血运破坏较少，有利于骨痂快速生长,减少了骨折不愈合、延迟愈合的发生。股骨逆行交锁髓内钉是对于治疗A型、C1及C2型骨折的首选方法,对于C3型骨折及股骨远端冠状骨折手术有一定的难度。采用逆行交锁髓内钉延迟愈合2例均为C3型骨折。其延迟愈合及不愈合率明显低于股骨髁解剖钢板内固定组。但采用股骨逆行交锁髓内钉患者术后满意度为83%,低于股骨髁解剖钢板内固定治疗组的90%,主要表现在术后出现膝关节疼痛。本组3例残留膝关节活动疼痛病例中,就有1例因远端锁钉长度较长、持续疼痛而评定为差。该例患者在骨折愈合取出交锁钉后疼痛即缓解。究其原因可能是由于远端锁钉过长而长期刺激关节囊或摩擦髌骨,造成髌股关节炎、疼痛等所致。另2例均为早期应用逆行交锁髓内钉治疗病例。后期在注意到此问题、注意锁钉钉尾长度后未再出现此类病例医.学全.在.线网站www.med126.com。
C3型骨折是两种内固定物均最难处理的股骨远端骨折,固定粉碎无序的细小骨折块和松质骨压缩导致骨质缺损,使得复位没有明确的解剖标志，固定螺钉缺少对骨质足够的抓持力,, 应用逆行交锁髓骨外固定器治疗股骨髁部粉碎骨折31例报告，中华创伤杂志，2004，20：695～596内钉治疗此类骨折尤其困难且易导致手术失败。这类骨折在手术时应注意保留骨折块与骨折块、骨折块与软组织之间的联系,有时这种联系是骨折复位惟一的线索,应尽可能地将粉碎的关节面复位；对松质骨压缩导致的缺损进行植骨支撑复位,螺钉尽可能一次性拧入,反复更改螺钉位置并不能改善骨折复位的效果,只会降低甚至丧失螺钉对骨折块的抓持力。此种骨折内固定物选择方面,笔者认为应优先考虑股骨髁解剖钢板。
【参考文献】
1 姚荣忠,林春豪,黄伟东,等. 逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折. 河北医学,2003 ,9 (6)：492
2 李宝昌,王志强,金国立,等. 股骨髁部粉碎骨折的手术治疗.中华骨科杂志,1997,17 (6) :361-362
3 李强一,张秋琴,韩擎天. 髁上交锁钉治疗股骨远端骨折的生物力学与临床. 实用骨科杂志,2001,7:248-250
