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2.3.2 瑞芬太尼:瑞芬太尼对于麻醉诱导和维持的有效性及安全性相对于其他的镇痛药有显著优越性[13]。瑞芬太尼的麻醉和镇痛效果比芬太尼强,可使血流动力学更稳定,同时不影响麻醉恢复,拔管后对呼吸无影响, 无CO2蓄积现象。Minkowitz[14]将瑞芬太尼和其他麻醉镇痛药吗啡、芬太尼和舒芬太尼的安全性和有效性进行比较，得出瑞芬太尼在抑制气管插管和手术刺激所引起的心血管反应方面比芬太尼更有效,可以减少镇静药物的使用量, 有利于维持血流动力学稳定，表明瑞芬太尼是老年患者的理想麻醉药。
2.3.3 依托咪酯:高血压病人术中血流动力学波动较大,而且术中血流动力学不稳定容易引起围手术期心脏并发症的发生。很多学者认为维持术中血流动力学稳定比起达到一个绝对的目标血压值更重要。Wakai等[15]的最新研究发现：将现常用的几种静脉麻醉药对血压、心率及麻醉效果进行比较，得出依托咪酯麻醉时对心率无明显影响,对冠状血管有轻度扩张作用,使其阻力减小,血流增加、心肌耗氧量降低、心肌收缩力无明显改变,这对心肌氧供或血供受损的患者有利。
3 制定麻醉方案
根据上述证据，该患者的治疗方案为：急诊行胆总管切开引流术。麻醉方案为：⑴麻醉前充分的术前评估和准备,如血气分析、心、肺功能测定等。术前进行适当处理, 提高机体对手术及麻醉的耐受性;⑵重视围术期监测, 正确应用各种监护手段：进入手术室后，监测心率、血压、血氧饱和度;⑶建立静脉通道，穿刺桡动脉和颈内静脉，监测MAP、CVP;⑷选择全身麻醉，麻醉药物选择对心血管系统抑制较小的药物：诱导时选择依托咪酯和瑞芬太尼，适当减少用量。剂量按照正常公斤体重剂量的2/3给药，即依托咪酯0.15 mg/kg，瑞芬太尼0.25 μg/kg;术中仍选择瑞芬太尼+依托咪酯维持;⑸手术结束之后，将患者带气管导管转入苏醒室，待各项生命体征稳定后在浅麻醉状态下进行气管拔管医.学.全.在.线www.med126.com。
4 后效评价
患者术中血流动力学平稳，证实此种麻醉方案的有效性;患者术后生命体征稳定，证实此种麻醉方式的安全性，没有出现在麻醉过程中危险的心血管事件。在术后一周内行抗感染治疗，术后72 h内随访，病人无声嘶，有轻度恶心呕吐，用止吐药干预治疗。术后2周随访，患者无腹痛，黄疸减轻，生命指标稳定，再次证明这种麻醉方案的安全性。由此证实用循证医学的方法为临床病案制定麻醉方案是行之有效的。
【参考文献】
1] Sadrolsadat SH,Mahdavi AR,Moharari RS,et al.A prospective randomized trial comparing the technique of spinal and general anesthesia for lumbar disk surgery: a study of 100 cases[J].Surg Neurol,2009,71(1):60-65
[2] Penkov N.Acute cholangitis (review of literature)[J].Khirurgiia (Sofiia),2003,59(4):34-39.
