药理学-授课教案:第六章 肿瘤各论２

基  本  内  容

辅助手段和时间分配

（三)结、直肠癌（Colorectal cancer)
　　1、概述
　　2、病理变化
　　早期—肿瘤限于粘膜下层，无淋巴结转移者进展期—肿瘤累及肠壁肌层者
　　（1)肉眼类型
　　①隆起型
　　②溃疡型
　　③浸润型
　　④胶样型
　　（2)组织学类型
　　①腺癌：乳头状腺癌、管状腺癌
　　②粘液腺癌：印戒细胞癌
　　③鳞癌
　　④腺鳞癌
　　⑤未分化癌
　　 结直肠癌与腺瘤的关系：
　　结直肠癌绝大多数来自于腺瘤，即所谓腺瘤－腺癌顺序，少数发生于正常粘膜。
　　１．增生性，幼年性息肉：与癌关系不大；
　　２．腺瘤：相关的癌前病变。
　　管状腺瘤：癌变率5％
　　管状－绒毛状腺瘤：癌变率26.5％
　　绒毛状腺瘤（＞4cm): 癌变率40％
　　３．家族性腺瘤病：癌变率极高,一般在40岁前均会癌变。
　　Peutz-Jephers综合征　Gardner综合征

（四)原发性肝癌（primary carcinoma of liver)

１、 概念：是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤

２、 病理变化

１)  肉眼类型

Ａ．早期肝癌（小肝癌)---φ＜3cm或结节数目≤2个，其直径总和＜3cm。常无临床症状，血清AFP阳性。

Ｂ．中晚期肝癌

　　ａ．巨块型

　　ｂ．多结节型

　　ｃ．弥漫型

２)组织学www.med126.com类型

　　Ａ．肝细胞癌

　　Ｂ、胆管癌

　　Ｃ、混合性肝癌

３、蔓延和转移

A.  肝内蔓延

B.  沿门静脉肝内播散

C.  沿淋巴结播散

４、临床病理联系
　　多有肝硬化史，表现为肝区疼痛，迅速出现黄疸、腹水等。
５、病因

１) 病毒性肝炎

２) 真菌及其毒素

３) 亚硝胺类化合物概述

生殖系统肿瘤

（一). 子宫颈癌（cervical carcinoma)
　　1. 发病情况：是女性生殖系统及女性最常见的恶性肿瘤；以40-60岁的女性为多，高峰年龄为45岁左右。
　　2. 发病相关因素：早婚、多产、性生活紊乱、宫颈裂伤、包皮垢。
　　近来HPV感染与宫颈癌的发生受到高度重视（尤其是HPV16、18型)。
　　3. 组织发生：子宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮；柱状上皮下的储备细胞；宫颈管粘膜柱状上皮。
　　4. 组织学类型：鳞癌（80-95%)；腺癌（5%)；其它（少见)。
　　5. 病变特点：
　　（1)宫颈鳞癌(squamous cell carcinoma of cervix) ：

早期浸润癌：少数肿瘤细胞突破基底膜并浸润到基底膜下方的间质，浸润深度不超过5mm（毫米)，没有血管浸润也无淋巴结转移。多由CIN Ⅲ级发展而来。临床无明显症状，多经妇科普查、阴道镜检及病理活检而发现。
宫颈浸润癌：癌组织突破基底膜，明显浸润间质；浸润深度超过基底膜下5mm（毫米)，并伴有临床症状者。

肉眼形态（见图7)：

（2)宫颈腺癌(cervical adenocarcinoma)：
　　肉眼形态：同鳞癌
　　镜下分型：高或中分化腺癌多见；同时混有鳞癌者称为腺鳞癌。

　　6. 扩散与转移：
　　（1) 直接扩散：（图11)
　　向上：侵犯宫体（→)
　　向下：侵犯阴道（→)
　　两侧：侵犯宫旁及盆壁组织，侵犯及压 迫输尿管时可引起肾盂积水（→)
　　向前：侵犯膀胱（→)
　　向后：侵犯直肠（→)

（2) 转移：
　　淋巴道转移：为最重要最多见的转移途径
　　宫颈癌 →→ 闭孔淋巴结→髂内→髂外→髂总→深腹股沟（骶前)淋巴结→锁骨上淋巴结（图12)。

血道转移：少见，少数晚期患者可转移至肺、骨及肝。
　　7. 临床分期：分0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期
　　0期：原位癌
　　Ⅰ期：癌局限于子宫颈
　　Ⅰa期：早期浸润癌（深度<5mm)
　　Ⅰb期：浸润深度>5mm
　　Ⅱ期：癌侵犯阴道，但未达下1/3；侵犯宫旁组织，但未及盆壁
　　Ⅱa期：侵犯阴道，但无宫旁浸润
　　Ⅱb期：有宫旁浸润，但未达盆壁
　　Ⅲ期：癌侵犯阴道下1/3，或扩展至盆壁（冰冻骨盆)
　　Ⅳ期：癌超越真骨盆，或累及膀胱或直肠，或已发生转移
　　8. 临床表现：
　　0期及Ⅰa期：一般无自觉症状
　　Ⅰb期及以后各期：阴道出血、阴道排液及疼痛
　　阴道出血：早期主要为接触性出血（如同房或妇科检查后)；晚期可因癌侵犯大血管引起致命的大出血　
　　阴道排液：早期为无臭的浆液性分泌物；晚期因癌组织坏死、溃烂及合并感染可出现大量脓性或米汤样恶臭白带
　　疼痛：为晚期癌症状，因癌侵犯盆壁、闭孔神经、腰骶神经等所致
　　9. 治疗原则及预后：
　　Ⅱa期以前（含Ⅱa期)：根治手术（子宫全切+双侧附件切除+淋巴结清扫)
　　Ⅱb期以后（含Ⅱb期)：局部放射治疗
　　宫颈原位癌及早期浸润癌可完全治愈，Ⅱb期以后浸润癌5年生存率可达70~90%。

（二). 乳腺癌(carcinoma of the breast)
　　1. 概述：女性常见恶性肿瘤之一，欧美国家常见，我国亦呈逐年增高，且有城市化、年轻化、知识化趋势，50%发生于外上象限，其次为乳腺中央区（乳头附近)。
　　2. 组织发生：乳腺导管、乳腺小叶
　　3. 病变类型及特点：

综上所述主要类型有四种，其他均归为特殊类型乳腺癌（如粘液癌等)。

（1). 非浸润性癌（原位癌)：
　　　　导管内癌（导管内原位癌)
　　　　小叶原位癌
　　1)导管内原位癌(intraductal carcinoma in situ)：发生于中、小导管、癌细胞向导管内生长，局限于导管内，导管壁基底膜完整（故为原位癌)
　　 ①粉刺癌(comedocarcinoma)：多位于乳腺中央区，临床肿块明显，质地较硬，癌细胞导管内生长，呈实性排列，异型大，容易发生坏死（图36)。
　　肉眼观：切面可见扩张的导管内含有灰黄色软膏样物质（坏死物)，挤压时可由导管内溢出，状如皮肤粉刺，故名。
　　② 非粉刺性导管内癌(noncomedo intraductal carcinoma)：
　　较粉刺癌不同处：癌细胞异型性相对较小，呈筛状、乳头状或实心性排列，无或极少坏死。肉眼切面挤压时无粉刺样物，其发展为浸润癌的概率远低于粉刺癌。
　　导管癌发展为浸润性导管癌需历经几年或十余年，约30%的可发展为浸润癌。

　2)小叶原位癌(lobular carcinoma in situ)：
　　起源于乳腺末梢小导管或乳腺腺泡，局限于腺泡内，腺泡内基底膜完整，小叶结构存在（图37)，临床无明显肿块，多为乳腺切除标本中无意发现，癌细胞小，较一致异型性较小，约25-30%可发展为浸润性小叶癌。
　　（2). 浸润性癌
　　1)浸润性导管癌(invasive ductal carcinoma)：最常见，约占所有乳腺癌的70%，由导管内癌突破基底膜发展而来。
　　临床特点：无痛性肿块，质硬，固定（推之不动)，乳头内陷（为什么？因癌间质中成肌纤维细胞增生并引起纤维组织收缩所致)，乳旁皮肤橘皮样外观。
　　肉眼特点：肿块灰白或灰黄色、质较硬、砂粒感，蟹足状生长，边界不清，无明显包膜（图38)。

　镜下特点：多为低分化癌，又称单纯癌（carcinoma simplex)（图39)，呈实体片状、条索状，无腺腔形成，根据癌实质、间质的比例，又分出硬癌(scirrhous carcinoma)（图40)及髓样癌(medullary carcinoma)（此处称非典型性髓样癌，间质无淋巴细胞浸润)，少数为分化较好有腺管样结构形成的腺癌。

　2)浸润性小叶癌（invasive lobular carcinoma)：约占5～10%，多见于老年妇女，由小叶原位癌突破基底膜发展而来。20%可双侧发生（应引起临床注意)，临床可触及明显肿块，质地较硬，癌细胞呈单行浸润于纤维间质中，癌细胞大小，形状较一致，此种类型预后较差。
　　3)典型髓样癌：癌实质明显多于间质，且间质中有较多淋巴细胞浸润，预后比非典型髓样癌好。
　　4. 扩散及转移
　　局部扩散：乳腺实质、乳头、皮肤、筋膜、胸肌骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→血道转移。

5. 乳腺癌与雌、孕激素受体
　　乳腺是女性激素（雌激素、孕激素)的靶器官、正常乳腺上皮具有雌激素受体（ER)及医学三基孕激素受体(PR)。癌变后的细胞可有可无上述两种受体，目前临床上对此两种受体的检测已成为常规，其意义有：
　　（1)评估乳腺癌预后： 受体阳性者（受体依赖型)预后好
　　（2)指导内分泌治疗：受体阳性者可采用受体拮抗药治疗，效果好。
　　6. 临床治疗及预后
　　以往：主要为手术治疗，手术创伤大
　　乳腺根治术（切除乳房、胸大小肌、部分肋骨甚至胸膜)+腋窝淋巴结清扫。
　　现在：先细针穿刺确诊，然后行放疗+化疗，待肿块缩小后，再行单纯乳房切除（国外同时行整形手术)加腋窝淋巴结清扫，手术加化疗，且检测ER、PR、阳性者加内分泌拮抗药物治疗，预后较好（可治愈)

小结

布置作业

１５分钟

２０分钟

２０分钟

２５分钟

５分钟

５分钟

小  结

重点讲述大肠癌，宫颈癌，肝癌，乳腺癌的病因、组织学分型及早期临床表现，最常见的转移途径和部位．

复习思考题、作业题

1. 名词解释:
　　宫乳腺单纯癌， 粉刺癌
　2. 问答题:
　　(1).试述肝癌的病因及病理变化
　　(2).简述乳腺癌的病理类型及病变特点.

实施情况

及分析

1. 学生询问临床方面的问题比总论多，兴趣浓厚。

２　多媒体运行稳定，教学效果好。