外科手术学-教学资源手术图谱:移植术骨折不愈合

骨折不愈合、骨缺损骨移植术

　　骨折不愈合和骨缺损常因骨折治疗不当，或因骨折后感染所致。两者常用的治疗方法是骨移植，但由于骨折不愈合、骨缺损的局部有一系列的病理改变（如骨折端硬化、骨髓腔闭合、皮肤缺损、软组织瘢痕多、血运不好等)；使治疗比较困难。如以前曾多次手术或广泛反复感染，则治疗更为困难。

　　近几十年来，由于技术的改进，骨移植术的成功率已有所提高，但仍有一部分病例失败，其原因与治疗上的缺点（如软组织瘢痕未妥善处理、植骨周围血运不佳、植骨量不足、接触不紧密等，内、外固定不充分或时间不足、术后感染等)有密切关系，必须予以重视和预防。骨折不愈合、骨缺损的原因和局部病理改变各不相同，术前必须个别详细研究，判定有效的措施，力争通过一次手术取得成功。

　　骨移植术成功的重要条件如下：

　　1.彻底治愈局部骨和软组织的感染，以消除潜在感染和术后感染复发的机会。

　　2.局部如有较大的皮肤和软组织瘢痕，应先行切除，用适当皮瓣移植修复。

　　3.骨折端的硬化区及其周围的瘢痕组织必须充分切除，骨髓腔必须钻通，以在植骨周围创造一个血运丰富、生长力活跃的移植床，保证植骨成功。

　　4.植骨的数量要充足，移植骨与接受骨之间应有广泛而紧密的接触，并应用牢靠的内固定，最好采用新鲜自体皮质骨作骨上移植，加松质骨骨端间移植。

　　5.外固定的范围要足够，时间要充分。固定期间应进行功能锻炼，改善局部血液循环，促进愈合。

　　6.严格的无菌技术，预防伤口感染。

　　[术前准备]

　　除同骨移植术及取骨术的术前准备外，还应注意下列几点：

　　1.骨折不愈合　骨缺损的病人，多数卧床时间较久，屡经手术，反复感染，全身情况欠佳，术前应予以改善；并应在指导下进行功能锻炼，以改善心、肺机能，增强对手术的耐力；同时改善肌力、关节功能和骨质疏松脱钙。

　　2.以往有感染史者，术前应采用抗生素治疗，以防感染复发。

　　3.因骨缺损而短缩的肢体，特别是下肢，应先行牵引1～2周，以恢复肢体长度。

　　[手术步骤]

　　1.体位　应根据病史部位和取骨部位来选择体位。

　　2.切口和骨折端显露　在病变部位选择显露充分、损伤小的切口，其长度应根据移植骨的长度而定。骨折端的显露应尽量从肌肉间隙进行，以减少出血；并注意保护切口周围的血管、神经，慎勿损伤。骨折端的显露以能满足硬化端的切除和移植骨板的置放与固定为度，尽量保留周围肌肉与骨骼的附着。骨膜的剥离应尽量减少，使裸露的骨面与移植骨板的面积相仿即可，尽量保留骨膜及软组织与接受骨的附着，以保存良好的血运和成骨功能[图1⑴]。

　　3.软组织与骨折端的处理　主要的目的是创造一个血运丰富的环境。软组织瘢痕应全部切除，直到正常组织。骨折端的硬化骨质，应用线锯或骨刀切除，直至断面大部为血运丰富的正常皮质骨为止（一般硬化皮质骨坚硬，象牙色，增厚，而无血运)[图1 ⑵]。然后，将闭合的骨髓腔用手摇钻钻通或小圆凿凿通[图1 ⑶]。

　　4.复位与骨移植　如计划用骨上骨移植作内固定，应将骨折两端与移植骨接触的皮质骨凿平[图1 ⑷]，使移植骨与接受骨紧密接合。至此，骨移植前的手术步骤已完成，可行复位及植骨。为了促进骨内膜的成骨作用，髓腔内可以插入一小段松质骨。然后，利用持骨钳夹住骨折的两端，有助手牵引下进行复位，并使髓腔内植骨的另一端插入对侧髓腔[图1 ⑸]。复位时除注意骨折面的对合外，应特别注意轴线的对准，以免形成旋转畸形。复位后，应有专人维持肢体位置，以免骨折端移位而折断髓腔内植骨。将业已切取完毕，等待移植的皮质骨板置于已凿平接受骨的骨面上（骨板的长度一般应为接受骨直径的5倍，保证两端各与接受骨面接触3cm以上)。在上肢应尽量对合骨折面，消灭骨缺损后，在下肢应尽量恢复肢体的长度后，用骨折固定器将接受骨与移植的皮质骨板固定在一起，并以4～6枚螺钉固定[图1 ⑹]。最后，在骨缺损间隙及移植骨板周围用大量小块及小条状松质骨填充[图1 ⑺]，消灭所有的空隙。

　　对小于6cm的骨缺损、骨折端骨质疏松明显者、及靠近关节的骨折不愈合，切除硬化骨端后，骨折端太短时，应行双重骨上骨移植作内固定。骨折端处理完毕，在助手维持复位下，先将一块移植骨板置于接受骨的一侧，用短螺钉暂时固定，以维持对位。再将另一块移植骨板置于对面，用长螺钉将两侧移植骨板和接受骨固定在一起。然后，拧出短螺钉，换用长螺钉进行固定。这样，接受骨可被两侧移植骨板紧紧夹住而牢靠固定。最后，用大量的松质骨块充填骨缺损区[图2 ⑴ ⑵]。对超过6cm的骨缺损，最好采用带血管的腓骨移植。

　　由于腓骨上端的形态与桡骨下端和腓骨下端的形态相似，因此，如有桡骨下端缺损或腓骨下端缺损时，可用腓骨上端作全骨半关节移植（图3)，既修复了骨缺损，又恢复了关节功能。

　　胫骨下端的周围软组织少，血供差，因骨折不愈合、骨缺损而行骨移植时，较易失败。反复植骨失败，可导致骨缺损增大和自体供骨枯竭，此时，可选用带血管的同侧腓骨岛状移植，方法与带血管腓骨移植相同，只是仅切断腓动、静脉的一端，将长度适当的腓骨段移植于胫骨缺损区，手术可以一次完成。如选用同侧腓骨移位移植，则手术须分二次完成。第一次手术在处理骨折端后，将腓骨近端斜行锯断，并将胫、腓骨上端的对合面凿成平面[图4 ⑴]，将肢体远端内移，使胫、腓紧密贴合，用2医学检验网枚螺钉固定，胫腓骨上段的空隙用大量松质骨填充[图4 ⑵]。待植骨愈合以后，再行第2次手术。显露胫腓骨远侧，处理胫骨远端后，按预定腓骨移植长度（约为胫骨缺损长度加胫腓骨两端重叠的长度)，锯断腓骨远端，再将肢体远段外移，将腓骨远端嵌入胫骨髓腔，胫腓骨之间用大量松质骨填充[图4 ⑶]。这样，植骨愈合后，胫、腓骨融为一体，增加了强度。

　　5.缝合　松开止血带，彻底止血。在专人保持肢体位置下松开骨折固定器，然后，逐层缝合。

　　[术中注意事项]

　　1.保证手术成功的条件很多，但彻底切除软组织瘢痕和硬化骨端，创造一个血运良好的环境是先决条件。切除软组织瘢痕时，慎勿损伤邻近重要的血管和神经。切除硬化骨端时常有姑息心理，唯恐切除过多，将导致骨缺损增多，愈合困难。其实，切除硬化骨质不彻底，反而会使骨折愈合困难，甚至不愈合。因此，硬化骨质必须彻底切除，骨缺损用骨移植修复。

　　2.上肢稍有短缩，一般不影响功能。因此，上肢长骨骨缺损，常用将两骨折端对合、加松质骨移植来解决，这样，不但手术简单，而且愈合可靠而迅速。下肢则应尽量恢复肢体的长度。

　　3.取骨、十骨必须严格遵守无菌技术；缝合时如渗血较多，应行负压引流，以防感染。

　　4.骨移植后，切口内容增多，缝合时如缝线结扎困难，决不可在张力下勉强缝合，应当用局部皮瓣转移覆盖创面，皮瓣供区用皮片移植覆盖。

　　[术后处理]

　　1.创口用均匀压力绷带包扎后，用石膏托将肢体固定于功能位，并抬高肢体。

　　2.术后预防性抗生素应用1～3日。

　　3.切口拆线后，去石膏托，改用管型石膏或人字石膏固定肢体。

　　4.外固定必须待X线摄片，证实植骨完全愈合以后才能拆除。