胸心外科病例讨论
1.张力性气胸
［病例摘要］ 男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载
查体：Bp 80/50mmHg，脉搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋)局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率 148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。
［分析］
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
1.张力性气胸 2.休克 3.多根肋骨骨折
(二)诊断依据
1. 外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg)
2. 多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显)
3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失)
二、鉴别诊断
1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等)
2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等
3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)
4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)
三、进一步检查
1.立即胸穿，闭式引流 2.胸片正侧位 3.EKG、Bp持续监测，血气分析等
四、治疗原则
1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2
2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查
3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓2.心包堵塞(血心包)
［病例摘要］男性，30岁，半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤. 既往体健：无心肺疾疾患。
查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整 130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。
［分析］
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
1.心包堵塞(血心包) 2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型)
(二)诊断依据
BECK三联症(静脉压升高，BP下降，脉细快) 4分
二、鉴别诊断
1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变
2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡
3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡
4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊
三、进一步检查
1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶 2.超声心动图 3.胸大片正侧位 CT
4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步)
四、治疗原则
1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2。2.心包穿刺，心包引流。3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者)。4.抗生素防治感染3. 肋骨骨折并发气胸
男性，35岁。胸部外伤致右侧第5肋骨骨折并发气胸，呼吸极度困难，发绀，出冷汗。体检：R24次/分，P100次/分，BP10.6/8kPa（80/60mmHg)，气管向左侧移位，右胸廓饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失，颈胸部有广泛皮下气肿等。急诊医师立即给予胸腔闭式引流。问：①病人诊断可能是什么最，分析此病人出现极度呼吸困难、发绀的原因。② 治疗还需哪些措施？
答题思路：
（1)根据病人的表现分析发绀的原因，如胸部外伤致右侧第5肋骨骨折并发气胸，呼吸极度困难，发绀，出冷汗。体检：R24次/分，P100次/分，BP10.6/8kPa（80/60mmHg)，气管向左侧移位，右胸廓饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失，颈胸部有广泛皮下气肿等。具体内容参见教材。
（2)具体内容参见教材。4.术后低心排综合症
患者，女，56岁，50kg，因“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能Ⅲ级，心脏扩大。”入院。在全麻体外循环下行二尖瓣置换术，术后回心外ICU继续观察治疗，给与呼吸机辅助通气，机控14次/分，TV：400ml，FiO2:40%，T：36℃，P104次/分，Bp96/65mmHg，双肺呼吸音粗，持续心包、纵隔引流通畅，导尿通畅，术后1.5小时共引流出血性液体600ml，尿量40ml， P124次/分，Bp70/55mmHg，CVP：12cmH2O，桡动脉、足背动脉脉搏细弱，末梢血管收缩，四肢发冷发绀。急查血气：PH：7.35，PO2：60mmHg，PCO2-：45 mmHg，BE-4.5mmol/L。问题：1、初步诊断；2、治疗；3、管理要点www.med126.com/wsj/。
答：1、术后低心排综合症。
2、（1)迅速补充血容量，应用止血药物。（2)适当使用正性肌力药物和扩血管药物。应用强心利尿药。（3)纠正酸中毒、保持水和电解质平衡。（4)调节呼吸机参数：TV逐渐加至600ml，FiO2:60%，PEEP：5cmH2O，改善缺氧。（5)出血量继续增多，应考虑及时开胸探查止血。
3、（1)密切观察患者的生命体征变化，有无输血反应，如有异常，及时通知医生处理；（2)呼吸道护理：保持呼吸道通畅，观察痰液的量，颜色等；（3)引流管护理：密切医学招聘网观察出血量，定期挤压引流管，保持引流管通畅，防止心脏压塞；（4)注意尿量变化；（5)定期复查血气，及时调整呼吸机参数；（6)保持水电解质酸碱平衡。5.血气胸
男性，40岁，右胸被刀刺伤1小时，诉剧烈胸痛，胸闷，呼吸困难。体格检查：血压：75/60mmHg，心率：130次/分，呼吸频率：28～30次/分。神智清楚，面色苍白，皮肤冷，呼吸急促。右前胸壁创口有活动性出血，并有气体进出。右肺呼吸音较左侧明显减弱。
问：1、该患者初步诊断是什么？
2、院前急救处理要点是什么？
3、引起呼吸循环功能不全的的病理生理机制是什么？
4、若该患者病情稍稳定后胸片检查发现右肺压缩80％，两侧肋膈角清晰，那么下一步如何处理？
5、若患者经胸膜腔闭式引流术后一周，仍见气体逸出，且患侧肺复张欠佳，此时应考虑何种可能原因？6.肺癌
男性，60岁，发热伴左胸痛5天，体温38～39℃，近半年来常咳嗽，少量白色泡沫痰，无咯血或痰中带血。否认结核病史。体格检查：双肺呼吸音清，左下肺闻及少量湿罗音。心音正常。胸片报告左下肺一直径约3厘米肿块阴影，分叶状，边缘毛糙。
问：1、初步诊断最可能是什么？
2、为进一步明确诊断，需作什么检查？
3、若该患者经过2～3周规则抗炎治疗后复查，左下肺肿物影无变化，则下一步如何处理？
4、若患者术后病理报告，左下肺肿物1cm×2cm×3cm,脏层胸膜受累，支气管未受累，主动脉窗淋巴结有转移，那么其病理分期结果是什么？下一步如何治疗？7.食管癌
男性，50岁，吞咽困难半年余，逐渐加重，近一月只能进半流质。体格检查未见明显异常。
问：1、初步诊断是什么？
2、首先考虑的辅助检查是什么？如需要明确诊断，应选择什么检查？
3、若病灶位于食管中下段，长7厘米，病理报告为鳞癌，一般应选择什么治疗方案？
