外科学-授课教案骨科:运动系统慢性损伤

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外科学:授课教案骨科运动系统慢性损伤:皖南医学院教案首页授课时间：2008-11-24教案完成时间：2008-12-01 授课名称：临床医学外科学 2005年级专业（本)16-19班授课时间学时 2 授课教师：靳松专业技术职务讲师教学班学生数 120 教学目

皖南医学院教案首页

授课时间：2008-11-24 教案完成时间：2008-12-01

授课名称：	临床医学外科学	2005年级专业（本)16-19班	授课时间		学时	2
授课教师：	靳松	专业技术职务	讲师	教学班学生数	120
教学目的及任务	掌握颈肩痛、腰腿痛原因、临床表现、诊断、合并症
教学内容、步骤及时间分配： 1. 颈椎病 45分钟 2 腰椎间盘突出症 45分钟 3. 运动系统慢性损伤 45分钟
本单元重点	颈椎病及腰椎间盘突出症
本单元难点	腰腿痛的鉴别诊断
教学方法及准备	理论、图解、录象
所用教材	吴在德、吴肇汉外科学第6版人民卫生出版社
参考资料	实用骨科学第三版
教研室审阅意见

（教案续页)

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

颈椎病（The cervical spondylosis)

1．颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管等组织，引起症状和体征，称为颈椎病。

2．好发部位:颈5-6、颈4-5、颈6-7

病因及病理

3．颈椎由两个相邻椎骨、椎间盘、关节突关节和钩椎关节(或钩突)构成。颈椎最小，运动度最大，因而易发生退变。

4．颈椎间盘退行性变。早期为椎间盘髓核中蛋白多糖减少，使椎间盘水分丢失，纤维环的胶原纤维变性，出现裂隙，外力诱发髓核从此裂隙向后方突出。椎体反应性骨组织修复，使骨赘形成。骨赘以钩椎关节为多，其次为椎体后缘及前缘。颈椎间盘退变进展到—定程度，可影响脊髓、神经和椎动脉等，产生相应的症状。

5．颈椎外伤。

6．先天性颈椎管狭窄。

临床表现和诊断:

神经根型

1．发病率最高。是椎间盘向后外侧突山，或因钩椎关书或关节突关节的增生、肥大，压迫或刺激颈神经根所致。

2．主要临床表现为上肢放射痛和感觉障碍。

3．上肢放射痛:颈痛向上臂、前臂和手指放射，当仰头、咳嗽、喷嚏时，可使疼痛加重。

4．感觉障碍:有手指麻木、过敏和异样感。

5．臂丛牵拉试验(Eaton试验)阳性:术者站病人身后，一下托患者头部，另一手握患侧前臂，将其外展90°，两手对抗牵拉，引出患肢放射痛和麻木者。

6．压头试验(Spurling试验)阳性:病人端坐，头后仰偏患侧，术者手掌在其头顶加压，诱发颈痛及上肢放射痛。

7．X线:颈椎生理曲度消失，椎间隙狭窄，椎体前后缘骨赘增生，钩椎关节增生，椎间孔狭窄等。

脊髓型

1．中央型髓核突出、推体后缘骨赘、骨化的后纵韧带、肥厚的黄韧带等压迫颈髓。

2．临床以侧束、椎体束受损明显。表现:

3．早期单侧或双侧下肢发麻(踩棉花感)，以后四肢肌无力，行走困难和大小便功能障碍。

4．自下而上的上运动神经原性瘫痪。

5．X线:大体同神经根型。

6．脊髓造影:显示完全或部分梗阻。

7．脑脊液:蛋白增加，动力试验也表现有梗阻。

椎动脉型

1．椎间隙狭窄、钩椎关节骨赘增生或转头活动压迫或刺激横突孔中的椎动脉，或因颈交感神经兴奋，反射性引起椎动脉痉挛而致椎动脉供血不足。

2．表现:眩晕、头痛、视觉障碍、猝倒。

交感神经型

1．反射性交感神经症状:

2．头部:有头痛、头晕、偏头痛、颈后痛等。

3．眼部:有视物模糊，甚至失明，彩视。双例瞳孔或脸裂大小不等。

4．心脏:如心跳加速，心动徐缓，心前区疼痛等。

5．其他:如耳鸣、耳聋，一侧面部无汗或多汗，可有肢体发凉，肢体、头面、颈部发麻或疼痛等。

6．有颈神经根刺激征。

治疗原则

:减压、止痛、稳定颈椎

1．非手术疗法

（1)颌枕吊带牵引:适用于神经根型，椎动脉型及交感型颈椎间盘突出症。作用为制动、解除颈肌痉挛和缓解推间盘内压力。

（2)理疗:对加速消除炎性水肿和改善神经的血供有利。

（3)药物:神经营养药物、非甾体抗炎药物、舒张血管药物、肌松剂、镇静止痛剂、醋酸强地松龙痛点封闭。

（4)围领和颈托使颈椎处于制动状态。

（5)推拿按摩:脊髓型除外。

手术治疗

1．手术指征：

①脊髓型颈椎间盘突出症。

②椎动脉型对非手术疗法无效者。

②神经根型反复发作者。

2．手术方式：前路和后路

3．手术目的：切除退变和突出的椎间盘，以及椎体后缘的骨赘，以解除对脊髓和神经根的压迫，同时行椎间植骨融合术。

肩关节周围炎（Adhesive capsulitis of the shoulder joint)

1．又称冻结肩、粘连性肩关节囊炎，俗称凝肩，简称肩周炎。以长期肩部疼痛、关节功能障碍和肌肉萎缩为特征的肩关节囊、滑囊、肌腱、肩周肌肉的慢性损伤性炎症。50岁女性。

2．病因:外伤、慢性劳损、感受风寒、肩部长期固定或退行性变。

3．病理:肩周组织充血、水肿、渗出、粘连等。

临床表现

1．50岁左右的中老年人多见；

2．起病慢、病程长、患肩隐痛或刺痛，常向上臂及前臂放射；

3．患肩常处于下垂略内旋位，肩的活动受限，抬肩及摸背困难；

4．患肩肌肉萎缩，在喙突、肩峰下、大小圆肌和肩胛骨内侧缘有明显的压痛点；

5．X线见肩部骨质疏松。

治疗

1．坚持肩关节的功能锻炼是治疗本病的关键。锻炼方式包抱:前后、左右摆动上臂、爬墙摸高，患肩外展及环转运动，内旋屈肘摸背等主动活动，每日3汰，每次不少于30分钟。

2．最好能配合按摩，在压痛点处运用分筋、理筋、弹筋拔络等手法，并加用电按摩，每日或隔日一次。

3．加服消炎痛、强筋松或在压痛点用泼尼松龙封闭，可缩短疗程。

腰腿痛 (lumbag and sciatica)

1．腰腿痛不是一种病，而是一组症候群，是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，有时伴有一侧或两侧下肢痛和马尾神经症状。

2．第5腰椎和骶椎构成腰骶关节，负重量大，是活动度大的腰椎与固定的骶椎相交处，承受的压力较大，易患劳损。

椎间盘

1．椎间盘由髓核、纤维环和软骨板三部分构成。

2．软骨板在椎体和髓核之间彼此相联系。纤维环由胶原纤维、弹力纤维和纤维软骨形成，呈层状排列，各层纤维的方向彼此交错牢固地附着在椎体上，这样可以限制髓核在负重压力下产生的移位，也高级职称考试网可限制椎体的过度扭转和滑移活动。髓核是粘液样胶体物质，为纤维和软骨板所包绕，其中含有大量水份和粘多糖复合物，有极强的吸水性能，使椎间盘具有一定的弹性，其主要功能为传递压力和吸收震荡。

3．后关节突关节即椎间小关节，是滑膜关节，在腰部关节面呈矢状排列。

脊柱韧带

1．前纵韧带上自枕骨，下至骶骨；

2．后纵韧带上起枢椎，下达骶骨，较前纵韧带薄弱；

3．黄韧带位于相邻二椎板之间，构成椎管后壁的一部分；

4．棘上韧带、棘间韧带。

5．韧带的共同作用是联系和稳定脊椎。

脊柱肌肉

1．三组肌肉维持脊柱的稳定并协调活动。

2．背侧组:背阔肌、骶棘肌等，可使脊柱背伸、侧屈，并保持脊柱的直立位。

3．前侧组:腹内、外斜肌和腹直肌，是脊柱的屈肌。

4．外侧组:包括腰大肌和腰方肌，腰大肌和骼肌是屈髋的主要肌肉，当下肢固定时，其收缩可使脊柱前屈。腰方肌的作用为使脊柱侧屈。脊柱的旋转活动则是各组肌肉协调作用的结果。

病因

1．损伤性:脊椎骨折与脱位、韧带劳损、肌肉劳损、黄韧带增厚、后关节突紊乱综合征。

2．退行性:腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症。

3．结构性缺陷:隐性脊椎裂、第5腰椎骶化。

4．功能性缺陷:脊柱侧凸、腰前凸增加、驼背。

5．炎症:脊柱结核，脊柱化脓性骨髓炎。

6．肿瘤:转移癌，原发性的骨巨细胞瘤和脊索瘤。

7．其它:代谢性、内分泌失调、血管及精神因素。

8．以损伤和退行性变所致腰痛最为常见原因；腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症为常见疾病。

检查及鉴别诊断

1．年龄:青壮年易患损伤性腰痛；对老年人应想到转移肿瘤；儿童则以脊柱结核及脊柱畸形为多见。

2．创伤史:可有明确的扭伤、摔伤史，也可无创伤史。

3．疼痛部位:①局部痛:常反映病变所在。如一侧骶髂劳损，疼痛多在骶髂关节处。②转移痛:骶髂关节感觉由骶1～2神经根支配，疼痛可转移至臀部和股后部。③肌肉痉挛痛:肌肉保护性痉挛及牵拉骨膜可引起疼痛。急性腰痛常有骶棘肌痉挛。

4．疼痛性质:是锐痛还是钝痛，与受伤有无关系；持续性疼痛多见于炎症、肿瘤等，间歇性或放射性痛多见于椎间盘突出症。

5．疼痛与活动、劳累、姿势、体位、气候与时间(日、夜)等关系:劳累引起疼痛，卧床后即好转；类风湿性关节炎患者常诉说阴雨寒冷时节症状加重；癌症疼痛夜间加剧；椎管狭窄多伴有间歇性跛行。

6．过去治疗情况:应查明曾作何治疗，效果如何。

7．其它情况:有无胃肠系、泌尿系和妇科疾患等。

一般检查

1．步态:观察患者步态，双下肢是否对称，有无跛行。

2．立位检查

3．观察脊柱有无后凸、前凸、侧弯畸形，背肌是否痉挛。后凸分两种:弧形后凸亦称圆背，见于椎体骨骺炎、姿势性后凸、类风湿性脊柱炎等；角www.med126.com/yishi/状后凸见于脊柱结核、椎体压缩性骨折等(图)。

4．自主运动范围:嘱患者作腰部前屈、后伸、侧弯及左右旋转活动。腰椎间盘突出时，常出现一两个方向的运动受限；而脊柱结核时，脊柱各方向的活动均受限制。

5．拾物试验:腰椎有病变时，拾物须屈曲双膝及髋关节而腰部挺直。脊柱结核患者多为阳性。

6．仰卧位检查

7．腹部触诊:有无肾下垂、腹膜后肿物、腰大肌寒性脓肿。

8．直腿抬高试验:检查者一手握病人足跖部，使踝关节背屈，另手保持膝关节于伸直位，将下肢抬高，一般能举高70度左右。注意两侧对比。如一侧明显低于对侧，即为阳性(图)。腰椎间盘突出症患者常有患侧直腿抬高试验阳性，疼痛可沿大腿后侧放射到足趾。

9．骨盆摇摆试验:强屈髋膝二关节，使腰骶关节屈曲，作左右摇摆活动。摇摆时如肌肉有阻力和腰骶关节处疼痛，说明病变在腰骶部(图)。

10． “4”字试验:患侧髋膝关节屈曲并外旋，将足外踝部置于另侧伸直位的膝部，状如“4”字。检查者一手按住健侧髂前上棘处，另一手将屈曲的膝部下压。骶髂关节疾患时有疼痛(图)。

11．唧筒柄试验:检查者一手按患侧肩部，稳定上身，另手扶患肢膝部，使屈肢屈髋屈膝，然后向下按压膝部，强使髋关节屈曲内收。骶髂关节病变时该部位出现疼痛(图)。

12．周围神经检查:检查下肢和会阴部的皮肤感觉、肌力、膝腱、跟腱反射和病理反射等。

13．俯卧位检查

14．去枕头，头偏一侧，两上肢伸直平放于身体两旁。

15．压痛点:先以手掌，自颈椎至骶椎依次按压，在有压痛的部位，再以拇指仔细检查，确定主要压痛点的位置。同时注意疼痛的程度和范围，是否放射及放射的部位。腰椎间盘突出症患者，压痛点多在棘旁约2cm处，且常伴有向下肢后外侧的放射痛，可直达足跟或足趾。常见腰痛压痛点如图所示。

16．股神经牵拉试验:一侧下肢伸直，使患侧下肢向后过度伸展。在腰3～4椎间盘突出时，沿股神经有放射性痛，是为阳性(图)。应注意除外骶髂关节、股四头肌及腰大肌脓肿等病变。

17．普鲁卡因试验:痛点注射10～20毫升，若系肌肉、韧带劳损，疼痛暂时消失，而骨髂病变或椎间盘突出症引起的腰痛则无效。

影象检查

1． X线平片:一般包括前后位和侧位，据需要拍照左、右斜位片。对疑有骨性病变的患者，如骨折、结核、肿瘤、椎弓峡部不连与脊柱滑脱等，则应进行平片检查。

2．体层摄影:又称断层摄影。腰椎的矢状面断层片可较清楚地显示椎管的矢状径，有助于椎管狭窄症的诊断。

3．脊髓造影:须严格掌握适应证。一般用于诊断椎管内肿瘤、高位椎间盘突出和严重的椎管狭窄症等。

4．CT:可发现结核、肿瘤的早期病灶，并有助于腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症的诊断。

5．磁共振(MRI):是利用强磁场的作用，使体内氢原子核发生旋转和定向排列，取消磁场后，这些氢原子回复到原来位置。

腰椎间盘突出症

1．病因及病理

2．椎间盘的退行性变、外伤、遗传、妊娠等，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出。

3．髓核多从一侧(少数两侧) 突入椎管，压迫神经根；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。

4．多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。

5．腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性、纤维环破裂,髓核突出,刺激和压迫马尾神经根所引起的一种综合征

分四型

1．膨隆型:纤维环部分破裂、隆起，但表层完整。

2．突出型:纤维环完全破裂，髓核突向椎管，突出的髓核有薄层纤维环膜覆盖。

3．脱垂游离型:破裂突出的椎间盘组织游离于椎管内。

4．Schmorl结节及经骨突出型:髓核经上、下软骨板裂隙突入椎体松质骨内，或髓核沿椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。

临床表现及诊断

1．腰痛和一侧下肢放射痛是主要症状。

2．坐骨神经痛:放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。

3．一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。

4．活动时疼痛加剧，休息后减轻。

5．体位:多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢。

6．马尾神经受压时表现为双侧大小腿、足跟后侧及会阴部感觉迟钝，大小便障碍。

脊柱侧弯畸形

1．侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系。

左:髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧

右:髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧

2．脊柱活动受限　髓核突出，压迫神经根，使腰肌保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈受限明显。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。

3．腰部压痛伴放射痛　患侧棘突间、棘突旁有局限的压痛点，并向下肢放射，对诊断有意义。

4．直腿抬高试验阳性　由于个人体质的差异，无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧直腿抬高受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。

神经系统检查

1．腰3-4突出(腰4神经根受压)时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。

2．腰4-5突出(腰5神经根受压)时，小腿前外侧足背内侧感觉减退，第1趾肌力常有减退。

3．腰5骶1间突出(骶1神经根受压)时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。

影像检查

1．拍片常有脊柱侧弯，椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象不能确诊腰椎间盘突出症，但可借此排除腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。诊断有困难时，可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。

2．诊断:①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，第2、3、4、5趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。

鉴别诊断

1．腰椎后关节紊乱　上下关节突可因滑膜嵌顿产生疼痛易相混。但放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。

2．腰椎管狭窄症　间歇性跛行是最突出的症状。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少。严重的可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等确诊。

3．腰椎结核　有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。

4．椎体转移瘤　疼痛加剧，夜间加重，可查到原发瘤。X线可见溶骨性破坏。

5．脊膜瘤及马尾神经瘤　常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。

治疗

1．非手术治疗

2．卧硬板床3周，3个月不弯腰持重。

3．骨盆水平牵引:7-10kg，2周。

4．硬膜外注射醋酸泼尼松1.75ml，加2%利多卡因4ml。

5．理疗、推拿、按摩。

手术治疗

1．适应证为:①非手术治疗无效或复发。②椎间盘巨大或骨化。③中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。④合并明显的腰椎管狭窄症者。

2．术前准备:X线定位供术中参考。

3．局麻下进行。切除患部的黄韧带及上下部分椎板，牵开硬脊膜及神经根，显露突出的椎间盘。

4．手术作椎间盘髓核摘除术外。术后3天下地活动，功能恢复较快，2～3月后即可恢复轻工作。术后半年内应避免重体力劳动。

5．椎管狭窄症（stenosis of the lumbar spinal canal)

1． 1803年Porta最先注意到椎管管径缩小是椎内神经受压的一个原因。

2． 1953年Schlesinger和Taverus作了比较全面的叙述。

3． 1954年Verbiest和1962年Epstenin先后提出因腰椎椎管狭窄，压迫马尾神经所引起的神经并发症。

4． 1964年Brish和1966年Jaffe等描述了间歇性破行与椎管狭窄有关。

病因学

1．发育性脊椎狭窄又称原发性椎管狭窄:系由先天性发育异常所致。如先天性小椎管、脊柱裂。

2．退变型椎管狭窄，又称继发性椎管狭窄，主要是由于脊椎发生退行性病变所引起。因脊椎有退行性病变，椎间盘萎缩吸收，椎间隙变窄，环状韧带松驰，脊椎可发生假性滑脱或增生。脊椎滑脱性狭窄，如病人有脊椎崩裂症或腰椎峡部不连，常可发生脊椎滑脱。

3．医源性椎管狭窄，施行脊椎融合植骨术后，常可引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部全部椎板增厚。

4．外伤性椎管狭窄，脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。

5．其他骨病如畸形性骨症和氟骨症等。

临床表现

1． 40～50岁男性，尤腰4～5和腰5骶1最多见。

2．主要症状是腰腿痛，下肢无力，二便障碍。

3．主要症状是神经源性间歇性跛行。主要原因与肢体运动时静脉回流增加致马尾受刺激或压迫。

4．常见体征:腰部后伸受限及压痛，直腿抬高阳性，下肢感觉异常或减退。两腿无力，膝跟腱反射不正常。

5．椎管的测量:1975～1977年Verbiest根据椎管中央矢状径(m-s径)和椎管横径的测量将椎管狭窄分为三型:

6．1.绝对型　即m-s≤10mm者，为绝对型椎管狭窄。

7．2.相对型　即m-s≤10～12mm者较多。

8．3.混合型。

诊断

1．病史＋症状＋体征＋X线照片及脊髓造影。需与腰椎间盘突出症与血栓闭塞性脉管炎等鉴别。

2．X线正位片显示腰椎轻度侧弯，关节突间关节间距变小，有退行性改变。侧位X线片显示椎管中央矢状径缩小，＜15mm说明有狭窄。必要时腰椎穿刺，奎肯试验，脑脊液化验，及脊髓造影。

3．脊髓造影是诊断本症的可靠方法。正位片可清楚显示硬脊膜腔的大小，如出现有条纹状或须根状阴影，表示马尾神经根有受压现象，或梗阻。

4．CT、MRI检查:鞘膜囊和骨性椎二者大小比例改变，鞘膜囊和神经根受压，硬膜外脂肪消失或减少，关节突肥大使侧隐窝和椎管变窄，三叶状椎管，弓间韧带、后纵韧带肥厚。

治疗措施

1．非手术疗法:卧床休息、牵引、按摩、理疗及药物治疗等。避免受凉与过劳。

2．非手术无效，应考虑手术治疗。

3．手术以全椎板截除，彻底减压为主。

4．所谓彻底减压是指在截除椎板时不但要够高够宽，而且要解除椎体后部(椎管前部)和侧隐窝的增生骨质，以便彻底解除马尾及神经根的一切压迫。

急性腰扭伤

1．病因与病理:急性腰扭伤是腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织因外力作用突然受到过度牵拉而引起的急性撕裂伤，常发生于搬抬重物、腰部肌肉强力收缩时。急性腰扭伤可使腰骶部肌肉的附着点、骨膜、筋膜和韧带等组织撕裂。

2．临床表现与诊断:患者有搬抬重物史，有的患者主诉听到清脆的响声。伤后重者疼痛剧烈，当即不能活动。检查时见患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱侧弯及骶棘肌痉挛。在损伤部位可找到明显压痛点。

3．治疗:急性期卧床休息。痛点封闭，理疗。局部敷贴活血、散瘀、止痛膏药。

慢性腰部劳损

1．病因及病理:经常的反复的积累性轻微损伤(劳损)，可引起肌肉附着点、骨膜、韧带等组织的充血、水肿、渗出、纤维组织增生和粘连等病理改变，刺激和压迫神经末梢导致腰痛。

2．临床表现及诊断:患者有重体力劳动、剧烈运动或外伤史；有的患者姿势不良或曾长期弯腰工作。症状时轻时重，一般休息后好转，劳累后加重，不能久坐久站，须经常变换体位。有些患者在棘间、髂后上棘、骶髂关节或腰骶关节、腰椎二、三横突处有程度不同的压痛，有的患者压痛范围广泛或无固定压痛点。X线检查一般无异常发现。

3．治疗:局部压痛点强的松龙封闭治疗。坚持腰背肌锻炼，增强肌力，稳定脊柱。

骶髂劳损

1．病因:①腘绳肌紧张:牵拉坐骨向下向前，而髂骨被旋转向后，易引起骶髂劳损。弯腰拾重物可使腘绳肌紧张。②先天性异常:如腰椎横突骶化。③妊娠:因黄体作用使韧带松弛，体重和腰椎前凸增加。

2．诊断:①疼痛:患部疼痛，臀部和股部外侧可有转移痛。常有肌肉痉挛。平卧不适，翻身困难。站立时弯腰疼痛、受限较明显，但坐位弯腰因腘绳肌松弛不甚疼痛。②挤压或分离骶髂关节时，患处疼痛。③“4”字试验及唧筒柄试验阳性。④局部压痛⑤X线无特殊改变。

3．治疗:①休息，卧硬板床②急性期给予止痛片③局部注射醋酸氢化可的松④热疗:局部湿热敷、蜡疗和红外线等。

第三腰椎横突综合征

1．过长的第三腰椎横突受到反复牵拉损伤而引起的限局性压痛及一系列综合征。

2．【病因学】

3．第三腰椎横突向侧方延伸最长，位于腰椎中部，两侧腰椎横突联线形成以第三腰椎横突尖为顶点的纵长菱形。第三腰椎横突缺乏肋骨及髂骨保护，因而易受损害。往往因劳损而引起横突末端周围的纤维织炎。

临床表现

1．腰部酸痛，剧痛，活动受限，腰部后仰不痛，向对侧弯腰受限。

2．重要体征是第三腰椎横突外缘，相当于第三腰椎棘突旁4cm处，尤其是瘦长型患者可触到横突尖端并有明显的压痛及限局性肌紧张或肌痉挛。

3．X线平片可见第三腰椎横突较长。

4．压痛点1%普鲁卡因10～20mL注射，疼痛及压痛消失。

治疗措施

1．针灸、按摩、理疗、外敷、口服消炎镇痛药有效。

2．针灸可在痛点(阿是穴)用强刺激手法。深刺达病区，捻针柄以提高针感，已有酸、麻、胀等“得气”征时，可留针10～15分钟。10次一疗程，一般1～2疗程。

3．封闭疗法:压痛点注入醋酸强的松龙25mg加1%或0.5%普鲁卡因3～10ml，每周一次，四次为一疗程。要求注入部位一定要准确，注射时医生先以左手拇指触到横突尖为指示目标，然后沿拇指尖刺入2～3cm，如有骨性感觉，即证明刺中横突尖，再将药物注入。如果注射准确，注入药物后弯腰及压痛点可完全无痛。

4．可手术切除过长的横突尖及周围的炎性组织，术中可同时松解受压的股外侧皮神经。

肱骨外上髁炎

1．肱骨外上髁炎(exlernal humeral epicondylitis)

2．又称网球肘，是肌肉频繁牵拉所致的前臂伸肌总腱及其周围结构的慢性损伤。有人认为，它是从深部通过肌腱穿出的血管神经束被增生的腱膜或肌筋膜压夹所致。

3．诊断:肘外侧局限性疼痛，向前臂放射；从外上髁到挠骨头的范围内有一极敏感的压痛点；伸肌腱牵拉(Mills氏)试验阳性。即伸肘、屈腕、握拳，然后将前臂旋前，引起肘外侧剧痛(图)。

治疗

1．急性期避免旋转前臂用力过多，和屈伸腕关节等动作；2％普鲁卡因6ml加醋酸泼尼松龙25mg，痛点封闭。

2．一般不需手术治疗，对少数非手术无效者，将从深层穿出的血管神经束自肌腱穿出处切断，或作伸肌总腱起点剥离术。

狭窄性腱鞘炎

狭窄性腱鞘炎(tenosynovitis senasans)好发于手指和腕部。发生于屈指肌腱者，称为弹响指或扳机指；在腕部为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。当肌腱在腱鞘与骨形成的骨—纤维隧道中(图)长期、持续、用力摩擦后，使腱鞘增厚，内腔狭窄，肌腱呈结节状或葫芦状增粗，致肌腱通过骨—纤维隧道时发生弹响或出现闭锁(突然患指不能伸屈) (图)。

诊断

1．患指肌腱早晨起床时发僵，疼痛，活动后减轻；逐渐在起床后出现患指不能活动(闭锁)。用力伸屈患指时可出现弹响，常伴有剧痛；在掌骨头的掌面可扪到碗豆大小的痛性结节，伸屈患指，感到此结节下方另有一结节活动，并有弹响感。

2．桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，则桡骨茎突之前内侧疼痛，微隆起，压痛，握拳尺偏试验阳性。即拇指屈于掌心、握拳、将腕尺偏，即可引起患处剧痛。

治疗

1．局部注射醋酸泼尼松龙疗效很好。方法：嘱病人活动患指，摸到结节。从远侧或近侧进针，刺入肌腰与腱鞘之间，注射0.5ml，不加普鲁卡因。

2．无效或屡发者，可做腱鞘韧带切断松解术。术后第二天，开始练习关节伸屈活动

腱鞘囊肿

1．腱鞘囊肿是手和足部的关节或腱鞘内的滑液增多后发生的囊性肿块。

2．为关节囊、韧带、腱鞘中的结缔组织发生退行性变所致。

3．囊肿与关节囊和腱鞘密切关连，但与关节腔或腱鞘滑膜腔不通。囊壁为致密硬韧的纤维结缔组织，囊内为无色透明的胶冻样粘液。

4．好发于腕背、足背的腱鞘或关节周围。

诊断治疗

1．诊断:肿块呈半球形，皮色正常，表面光滑，基底固定，与皮肤不粘连，粗针穿刺可抽出无色胶冻样粘液。

2．治疗:①可用外力击破或挤破，但易复发。 ②用组针(9-12号)吸尽囊内粘液后，注入醋酸泼尼松龙0.3-0.5ml。 ③十字结扎疗法方法:在囊肿四周局麻；用粗三角针穿粗(4-7号)线，经一侧皮肤、皮下、囊壁、囊腔至对侧囊壁、皮下、皮肤穿出，将长线保留；再从垂直方向用同一方法再穿一根粗丝线。将两根线分别结扎，即在肿块中心形成十字(图)，此时囊肿四方的穿孔即扩大，指压囊肿中心部，内容物乃全部顺利排出。术后2-4日，可有轻微红肿的炎性反应，术后7日拆线，效果较满意。

滑囊炎

1．关节周围，骨骼隆突与肌腱、肌肉或皮肤之间，都可有滑囊存在。平时囊内仅有少量液体，有利于肌腱等组织滑动。当慢性损伤时，滑膜发生充血、水肿、增厚、纤维化、滑液增多，即成为滑囊炎。其内容为血性或清晰的粘液。好发于髌前、腘窝、坐骨结节等处。

2．诊断:局部肿痛，扪得囊性包块，表面光滑，与皮肤不粘连，穿刺可抽出血性粘浓(急性)或为清晰淡黄色的粘液(慢性)。类风湿性滑囊为多见于跟部滑囊，结核性滑囊炎抽出液中含有干酪样物。

3．治疗:损伤性滑囊炎，抽尽囊内液体，注入醋酸泼尼松龙12.5-25mg，注药后加压包扎，1周1次，共2~3次。若继发感染形成脓肿者，应切开引流。

幻灯，图片，X线图片

30分钟

15分钟

20分钟

30分钟

15分钟

20分钟

（教案末页)