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外科学-授课教案普外科:肠梗阻

外科学:授课教案普外科 肠梗阻:皖南医学院教案授课时间:2008,11,13-2008,11,17 教案完成时间:08.10.25 授课名称: 外科学 授课对象 04 年级 法医,麻醉,口腔,影像,心理 专业 授课时间 06.11.13~06.11.17 学时 4 授课教师 专业技术职务 教学

 皖南医学院教案

 

授课时间:2008,11,13-2008,11,17     教案完成时间:08.10.25

授课名称:

外科学

授课对象

04 年级  法医,麻醉,口腔,影像,心理   专业

授课时间

06.11.13~06.11.17

学时

4

授课教师

专业技术职务

教学班学生数

临床一班

临床二班

教学目的

及任务

1.了解肠道疾病的外科治疗.

2.了解小肠肿瘤(良、恶性)的临床表现及治疗。

3.掌握肠梗阻病因分类,临床表现,诊断和治疗原则

教学内容、步骤及时间分配:

1.复习小肠及大肠的解剖及生理(10分钟)

2.肠梗阻的病因分类(10分钟)、病因及病理生理(30分钟)

3.肠梗阻的临床表现(40分钟)及诊断(30分钟)和治疗(30分钟)

4.小肠肿瘤(15分钟)、息肉和息肉病(15分钟)的诊断及治疗

5.肠结核的诊断及治疗(20分钟)

本单元重点

肠梗阻的病因分类,诊断,和治疗原则。

本单元难点

肠梗阻的病因分类,诊断,和治疗原则。

教学方法及准备

多媒体、板书

所用教材

全国高等学校教材《外科学》第六版  人民卫生出版社 03年8月出版

参考资料

《黄家驷外科学》第六版,人民卫生出版社

《克氏外科学》第15版 ,人民卫生出版社

教研室审阅意见

(教案续页)

基本内容

注解(进展、辅助手段和时间分配)

【肠 梗 阻概 述】

一、分类

按发病原因

•机械性肠梗阻:最常见。①肠壁病变,如先天性肠道闭锁、狭窄、

肿瘤、套叠、炎症等。②肠管受压,如粘连带、肠管扭转、嵌

顿疝、肿瘤压迫等。③肠腔堵塞,如蛔虫团、粪块、胆石、异物等。

•动力性肠梗阻:凡由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊

乱,致使肠内容物不能运行,分为麻痹性和痉挛性两类。麻痹性多

见,多发生在急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术后,腹膜后血肿、腹

部创伤。痉挛性如慢性中毒,急性肠炎等可以见到。

•血运性肠梗阻:肠系膜血管发生血栓或栓塞,引起肠管血液循环障

碍,导致肠麻痹,失去蠕动功能,肠内容物不能运行。

•按肠壁有无血运障碍分为单纯性与绞窄性肠梗阻。

•按梗阻部位可分为高位肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗阻。结肠梗

阻为闭袢型肠梗阻。

•按梗阻程度分为部分性与完全性肠梗阻。

•按发病缓急分为慢性与急性肠梗阻。

二、病理生理

•主要病理生理变化有肠膨胀和肠坏死,体液丧失和电解质紊乱,感

染和毒素吸收三大方面。

•肠腔膨胀、积气积液:肠梗阻后梗阻以上的肠腔内积聚了大量的气

体和体液,肠内压增高,使肠管扩张,腹部膨胀。

•肠管内的气体70%是咽下的,30%是由血液弥散和肠腔内容物腐败、发酵而产生的气体。积聚的液体主要是消化液,如胆汁、胰液、胃液、肠液等。肠梗阻时,一方面因肠壁静脉受压,消化液吸收减少,另一方面肠内压增高可以刺激肠粘膜,促使腺体分泌更多的消化液,此外,肠内压增高压迫肠壁静脉使其回流受到障碍,加上缺氧使毛细血管通透性增高,大量液体渗入腹腔和肠腔。进而腹胀使腹压上升,膈肌升高,腹式呼吸减弱,影响下腔静脉回流,导致呼

吸、循环功能障碍、体液丧失、水电解质紊乱,进而酸碱失衡:

胃肠道的分泌液每日约为8000ml,正常情况被再吸收。•由于不能进食及频繁呕吐,大量丢失胃肠道液,使水分及电解质大量丢失,尤

高位。低位时,液体不被吸收而潴留在肠腔内,等于丢失体外。

•肠管过度膨胀,影响肠壁静脉回流,使肠壁水肿和血浆向肠壁、肠

腔和腹腔渗出。如有肠绞窄存在,更丢失大量液体。

•十二指肠第一段梗阻,可因丢失大量氯离子和酸性胃液而产生碱中毒。小肠梗阻,丧失的体液多为碱性或中性,钠、钾离子的丢失较氯离子为多,以及在低血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧增,加之缺水,少尿所造成的肾排H+和再吸收NaHCO3受阻,可引起严重

的代谢性酸中毒

严重缺钾加重肠膨胀,引起肌肉无力和心律失常。特别是当酸中毒纠正后,钾向细胞内转移,加之尿多、排钾,更易突然出现低钾血

症。感染和毒血症:肠绞窄时,毒素和细菌可通过肠壁到腹腔内,引起腹膜炎,又可通过腹膜吸收,执业护士网进入血液,产生严重的毒血症甚至发生中毒性休克

•总之,肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部位而有所差异,如单纯性肠梗阻,以体液丧失和肠膨胀为主;绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期,以肠坏死、感染和中毒为主,但严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等,可引起严重休克。当肠坏死、穿孔,发生腹膜炎时,全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。

三、临床表现

•肠梗阻的主要临床表现是痛、吐、胀、 闭。

•(一)腹痛

•单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛,由于梗阻以上部位的肠管强烈蠕动所致。特点:①波浪式的由轻而重,然后又减轻,经过一平静期而再次发作。②腹痛时可感有气体转动,到某一部位时突然停止,此时腹痛最为剧烈,然后缓解。③腹痛发作时可出现肠型或肠蠕动,病人自觉似有包块移动。④腹痛时可听到肠鸣音亢进或金属音。

•绞窄性肠梗阻腹痛间歇期不断缩短或持续性腹痛阵发性加剧。

•麻痹性肠梗阻腹痛为持续性胀痛,肠鸣消失。

•结肠梗阻除非有绞窄,一般为胀痛。

(二)呕吐:

•呕吐在梗阻在早期为反射性,呕吐物为食物或胃液。然后即进入一段静止期,再发呕吐时间视梗阻部位而定。

•高位小肠梗阻,静止期短,呕吐较频繁,呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁。

•低位小肠梗阻,静止期可维持1~2天始再呕吐,呕吐物为带臭味的粪样物。

•绞窄性梗阻,呕吐物可呈棕褐色或血性。结肠梗阻时呕吐少见。

(三)腹胀:

•腹胀出现较晚。腹胀程度与梗阻部位有关。

•高位小肠梗阻时腹胀不明显,低位梗阻则表现为全腹膨胀而且明显,常伴有肠型。

•麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著。

•结肠梗阻因回瓣关闭良好,腹部周围高度膨胀而且往往不对称。是闭袢型肠梗阻。

•腹胀不对称是绞窄性肠梗阻的表现。

复习小肠及大肠的解剖及生理(10分钟)讲解

肠梗阻的病因分类(10分钟)

多媒体幻灯

病因及病理生理(30分钟)

多媒体幻灯

肠梗阻的临床表现(40分钟)

多媒体、板书、典型病例讲解

(教案续页)

基本内容

注解(进展、辅助手段和时间分配)

(四)排便排气停止:

•在完全性梗阻发生后排便排气即停止。

•在早期由于肠蠕动增加,梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出,所以早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。

•在某些绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成,可自肛门排出血性液体或果样便。

(五)体征:

•机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称,麻痹性肠梗阻腹胀均匀。

•单纯性肠梗阻肠管膨胀,有轻压痛。绞窄性肠梗阻,可有固定压痛和肌紧张,少数可及包块。蛔虫性肠梗常在腹部中部触及条索状团块;肠梗阻并发肠坏死、穿孔时出现腹膜刺激征。

•当腹腔有渗液时,可出现移动性浊音。

•绞痛发作时,肠鸣音亢进。有气过水声、金属音。麻痹性肠梗阻时,则肠鸣音减弱或消失。

•低位梗阻时直肠指检如触及肿块,可能为直肠肿瘤,极度发展的套头或肠腔外的肿瘤。

(六)X线检查:

•最好取立位或卧位。可见到有充气的小肠肠袢,而结肠内气体减少或消失。•空肠粘膜的环状皱壁在空肠充气时呈“鱼骨刺”样。小肠肠袢内有多个气液面,典型的呈阶梯状。

•肠套叠,肠扭转或大肠癌作钡灌肠有诊断价值。

(七)化验检查:

•肠梗阻由于失水、血液浓缩,白细胞计数,血红蛋白、红细胞压积均有增高,尿比重也增多.•晚期由于出现代谢性酸中毒,血pH值及二氧化碳结合力下降.

•严重的呕吐出现低K+。

四、诊断

•腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排便、排气、肠型、肠鸣音亢进、气过水声是诊断肠梗阻的依据。

•最后,X线检查可以证实临床诊断。

•详细询问病史,系统体检极为重要。

•但某些病例典型症状不可能完全表现出来。甚至可能与其他疾病混淆,如急性坏死性胰腺炎、输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转等。

诊断中明确以下几个问题:

•是否有肠梗阻: 根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便和排气,以及肠鸣音变化与X线检查,肠梗阻的诊断不难。但临床上有将内科疾病(急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢等)当成机械性肠梗阻而施行手术导致病人死亡者,须加注意。

•是机械性梗阻还是麻痹性梗阻:前者多须手术, 后者常不必手术,故鉴别重要。

机械性肠梗阻:阵发性腹痛,伴有肠鸣音亢进,腹部透视见扩大的肠腔内有液平面;麻痹性肠梗阻:持续性腹胀痛、肠鸣音消失、多有原发病因存在,X线全部小肠和结肠都均匀胀气。

注意以下两种情况:一种是机械性梗阻没有经过合理处理,梗阻上段的肠管肌肉过度扩张, 终至麻痹,因而临床表现为腹痛渐渐减轻腹胀则有增加,肠鸣音减弱或消失;另一种是梗阻上段肠管坏死穿孔,阵发性的腹痛可能因此减轻,其形成的腹膜炎也会引起继发性的肠麻痹,掩盖原先的机械肠梗阻。继发肠麻痹和原发的麻痹性肠梗阻的鉴别,主要靠详细询问病史,如果病人发病之初有阵发性腹绞痛,并自觉腹内有很响的肠鸣音,以后腹痛转为持续性胀痛、腹内响声随之消失,就可诊断为继发于机械性肠梗阻的肠麻痹。

•是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻: 有下列临床表现者应怀疑为绞窄性肠梗阻:腹痛剧烈,发作急骤,持续性腹痛阵发加剧;病程早期即出现休克,并逐渐加重,或抗休克无效;腹膜刺激征明显,体温、脉搏和白细胞计数升高;呕吐出或自肛门排出血性液体,胃肠减压抽出或腹穿吸出血性液体;腹胀不对称,腹部可触及压痛的肠袢。

•是小肠梗阻还是结肠梗阻: 结肠梗阻可能为闭袢性,胃肠减压效果不满意,需尽早手术,故鉴别重要。高位小肠梗阻,呕吐出现较早而频繁,水、电解质与酸硷平衡失调严重,腹胀不明显; 低位小肠梗阻,呕吐出现晚,一次呕吐量大,常有粪臭味,腹胀明显。结肠梗阻的特点是,腹痛常不显著,腹胀较早出现并位招生简章于腹周围,呕吐发生很迟,X线检查结肠内胀气明显,且在梗阻处突然中止,钡灌肠可见梗阻部位。

•是完全性还是不完全性肠梗阻: 部分性梗阻者,病情发展较慢,有排便、排气;完全性梗阻,病情发展快而重,多无排便、排气。

•梗阻的原因是什么?

•根据年龄、病史、症状、体征、辅助检查等综合分析。

•新生儿肠梗阻,多为先天性肠道畸形所致;

•2岁以下幼儿,肠套迭常是梗阻原因;

•儿童有排虫史、腹部条索状团块者,为蛔虫性肠梗阻

•青年人在剧烈运动后肠梗阻,可能是小肠扭转;

•老年人的单纯性梗阻,以结肠癌或粪块堵塞多见。

•此外,应详细检查疝的好发部位,看有无嵌顿性疝;曾有手术、外伤或腹腔感染史者,多为粘连性肠梗阻所引起;有心脏病,应考虑肠系膜血管栓塞。

六、治疗

•治疗原则纠正生理紊乱、解除梗阻、 恢复肠道功能。

•其中:胃肠减压、补充水、电解质、纠正酸中毒、输血、抗感染

(一)基础治疗

•纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡:不论采用手术和非手术治疗,纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡是极重要的措施。

•胃肠减压:是治疗肠梗阻的绝对措施。一般采用较短的单腔胃管。但对低位肠梗阻,可用较长的双腔管,其下端带有可注气的薄膜囊,借肠蠕动推动气囊将导管带至梗阻部位,减压效果好。

•防治感染和毒血症:单纯性肠梗阻晚期,特别是绞窄性肠梗阻以及手术治疗的病人,应该使用抗生素。

•镇静、解痉对症治疗。

(二)解除梗阻

•可分手术治疗和非手术治疗两大类。

•1.手术治疗:手术的原则和目的是:在最短手术时间内,以最简单的方法解除梗阻和恢复肠腔的通畅。

•小肠梗阻:如松解粘连、切除狭窄肠段,梗阻近远侧肠袢侧侧吻合,肠造瘘术。

•绞窄性小肠梗阻:争取坏死以前解除梗阻,下列肠管已无生机:①肠壁已呈暗黑色或紫黑色;②肠壁已失去张力和蠕动能力,肠管呈麻痹,扩大、对刺激无收缩反应;③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。如可疑,可用等渗盐水纱布热敷,或用0.5%普鲁卡因肠系膜根部封闭。若观察10~30分钟,仍无好转,说明肠已坏死,应作肠切除术。

•急性结肠梗阻:

2.非手术治疗:

•是每一个肠梗阻病人必须首先采用的方法,对需要手术的病员,此法也是手术前必不可少的治疗措施,除禁饮食、胃肠减压,纠正水、电解质紊乱、酸碱平衡失调外,还可采用如下方法:

(1)中医中药:①针灸疗法:麻痹性肠梗阻常用:合谷、天枢、足三里。②生油疗法:常用于治疗蛔虫性、粘连性和粪块阻塞性肠梗阻病人,用菜油或花生油60~100毫升,每日一次,口服或经胃管注入。③中药治疗:有复方大承气汤甘遂通结汤、肠粘连松解汤和温脾汤等。

(2)非手术疗法过程中,需严密观察病情变化。

肠结核

一、病因和病理

多继发于肺结核,常与腹膜结核和肠系膜淋巴结结核并存

好发于青壮年,40岁以下占90%,女多于男

好发于回盲部,占60~80%,其次为空、回肠及十二指肠二、三段。

病理常将肠结核分为溃疡型和增殖型,二者很难区分

二、临床表现

结核病的全身表现

右下腹隐痛或钝痛

三、诊断

 钡餐检查

回肠末段肠腔狭窄、管壁僵硬,粘膜皱襞消失、呈线样征,纵行及横行溃疡,鹅卵石征

四、治疗

内科治疗为主

手术易发生肠瘘

术后复发率50%以上,复发部位多在肠吻合口附近

小肠肿瘤

一、概述

  良性/恶性

二、临床表现

 腹痛

 肠道出血

 肠梗阻

 腹内肿块

肠穿孔

 类癌综合征

三、诊断

  X线钡餐检查

  纤维十二指肠镜、纤维小肠镜检查

  选择性动脉造影术

 尿5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)

  必要时剖腹探查

四、治疗

  手术

   局部切除

   部分肠切除吻合术

   根治性切除术

   短路手术

  类癌综合征--抗组胺及氢化可的松

肠梗阻的诊断(30分钟)

多媒体、板书、典型病例讲解

肠梗阻的治疗(30分钟)

多媒体、板书、典型病例讲解

肠结核的诊断及治疗(20分钟)

小肠肿瘤(15分钟)、息肉和息肉病(15分钟)的诊断及治疗

(教案末页)

小 结

1.肠梗阻的病因、分类、病因及病理生理。

2.肠梗阻的临床表现及诊断和治疗

线

 
 

复习思考题

作 业 题

1. 肠梗阻的病因分类?

2. 肠梗阻的临床表现处理原则?

3. 绞窄性肠梗阻的临床特征?

教 学 效 果

与 分 析

1.授课内容熟练,条理清楚,重点突出。

2.授课时结合典型病例,吸引学生的注意力,提高学生兴趣,加深印象。

3.时间分配合理,按时完成教学任务,无拖堂。

4.多媒体教学具有新颖、直观、内容丰富及灵活的特点,教学效果良好。

5.课堂手法演示很重要,为学生在课后的互练中打下良好基础。

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