实习七 全身系统检查
一、教学目的
熟悉并掌握全身系统检查的内容、顺序和方法。
二、教学要求
（一)熟悉各部位的检查内容。
（二)建立以病人为中心和整体观念。
（三)注意按顺序检查和不漏项。
（四)边检查边思维，必要时应与被检者适当交流。
（五)备好白大衣、听诊器、笔记本、记号笔等物品。
三、教学方法
（一)看全身体格检查录像。
（二)老师讲解注意事项，必要时做示范。
（三)同学两人一组练习，老师指导及纠错。
四、教学内容
被检者多取仰卧位。检查者站在被检者右侧，先作自我介绍，告之查体注意事项。通过简短的交流，消除其紧张情绪。清点体检用品，当面洗手。
（一)一般检查
⒈观察被检者发育、营养、体型、面容表情和体位。
⒉测量体温：取体温表，先检查体温表内水银柱是否已甩至36℃以下，然后把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤，并嘱被检者用上臂将体温表夹紧。
⒊检查脉搏：手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放在被检者右手桡动脉近手腕处，至少计数30秒脉搏搏动次数。比较两侧脉搏是否一致，有无交替脉、奇脉、水冲脉。
⒋观察呼吸：计算胸廓（或腹部)起伏频率，至少计数30秒，并注意呼吸节律等。
⒌测量右上臂血压：按要求测量血压两次，取其低值为血压值。
⒍取出体温表，观察刻度后甩下水银。分别记录每分钟脉搏、呼吸次数、血压和体温。
（二)头颈部检查
⒈头：观察头发、头颅外形，检查头颅有无压痛、包块、损伤等。
⒉眼：用近视力表测视力，观察眉毛分布，有无脱落，眼睑有无下垂、水肿。检查下睑结膜、球结膜和巩膜、泪囊。翻上眼睑，检查上睑结膜、球结膜和巩膜。检查面神经运动功能（皱眉、闭目)、眼球外观、运动和震颤。双侧瞳孔是否等大等圆，取手电筒，聚光后检查直接、间接对光反射，观察集合反射。
⒊耳：观察耳廓有无畸形、外耳道及耳周皮肤情况，触摸耳廓有无结节或触痛，按压耳屏及乳突有无压痛。双手分别触诊两侧颞颌关节，并了解运动情况。检查双耳听力。
⒋鼻：观察鼻部外形，触诊外鼻,观察鼻前庭、鼻中隔,鼻腔通气情况。检查上颌窦、额窦、筛窦有无压痛。
⒌口腔：观察口唇、牙齿、牙龈和上腭，观察舌质、舌苔。借助手电光和压舌板观察颊粘膜、后面的牙齿、牙龈及口底。软腭、腭垂、扁桃体和咽后壁。嘱病人张大口并发“啊”音，借助手电光和压舌板观察软腭、腭垂、扁桃体和咽后壁。
⒍舌下神经：伸舌检查舌下神经。
⒎面神经运动功能：鼓腮、露齿或吹口哨检查面神经运动功能。
⒏三叉神经：触双侧嚼肌检查三叉神经运动功能，用棉签检查三叉神经上、中、下三支的感觉功能。
⒐充分暴露颈部，观察颈部皮肤，有无颈静脉怒张、搏动和颈动脉搏动，先左后右。检查颈椎屈曲及左右活动情况。耸肩及对抗头部旋转以查副神经功能。
⒑头颈部淋巴结检查：触诊耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后和锁骨上淋巴结。
⒒颈部检查：触诊甲状软骨，配合吞咽动作触诊甲状腺峡部及侧叶。触诊左右颈动脉和气管位置。将听诊器放在甲状腺上听诊有无血管杂音。听诊颈部大血管区有无血管杂音，先左后右。
（三)前、侧胸部检查
⒈胸部视诊：充分暴露前胸部。观察胸部外形、对称性、肋间隙宽度、胸壁静脉有无曲张、乳房及皮肤情况。呼吸运动是否均衡，节律是否规整、对称。
⒉胸部触诊：用右手触诊左乳房，用左手触诊右乳房；用右手触诊左腋窝淋巴结，用左手触诊右腋窝淋巴结；用手掌前部分别触压胸廓左右上、中、下三部位有无皮下气肿，并询问被检者有无胸壁压痛。用拇指按压胸骨柄及胸骨体的中、下部，询问有无压痛。双手按压胸廓两侧，检查胸廓的弹性。检查胸廓扩张度，语颤及胸膜摩擦感。
⒊肺部触诊：检查双侧呼吸动度、语颤及胸膜摩擦感。
⒋肺部叩诊：在锁骨中线（右)、腋前线、腋中线上叩诊肺下界。叩诊双侧肺尖、前胸和侧胸，分辨正常叩诊音。
⒌肺部听诊：先听双肺尖，再听锁骨中线上、中、下部，腋前线和腋中线的上、下部，注意两侧对比，有无异常呼吸音，啰音及胸膜摩擦音，查双肺语音共振。
⒍心脏视诊：观察心前区是否隆起，心尖搏动位置、强弱、范围及心前区有无异常搏动。
⒎心脏触诊：触诊心尖搏动、心前区有无震颤及心包摩擦感。
⒏心浊音界叩诊：先叩左界，从心尖搏动最强点外2~3cm处开始，沿肋间由外向内，由下而上。叩右界则先沿右锁骨中线，先叩出肝上界，再从上一肋间往上叩。分别作标记，然后用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离，左锁骨中线与前正中线间的距离。
⒐心脏听诊：先听心尖部，然后依次在肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区听诊。听诊内容包括心率（1分钟)、心律、心音（强度改变、心音分裂、额外心音)、杂音，有无心包摩擦音。
（四)背部检查
⒈视诊：嘱被检者坐起，背向检查者，稍向前倾，暴露背部，视诊皮肤、脊柱、胸廓外形及呼吸运动。
⒉触诊：双拇指在第10肋水平，对称性地把手掌放在背部两侧，两拇指间距约2cm，使拇指间皮肤松驰，嘱被检者作深呼吸，比较两侧胸廓的动度。检查者两手掌置肩胛下区对称部位，请被检者发“yi（衣)”音，然后两手交换，比较两侧语音震颤是否相等，有无胸膜摩擦感。
⒊叩诊：叩诊肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下各4个部位，先左后右，比较叩诊音的分布是否正常。
在肩胛线上叩肺下界移动范围：检查者握其左肘，稍作内收及外展动作，另一手触摸左肩胛下角，在上臂自然下垂时确定肩胛下角位置。沿肩胛线自上而下，叩出平静呼吸时的肺下界，板指不动，嘱被检者作深吸气后屏住呼吸，迅速沿左肩胛线再往下叩至浊音区，翻转板指，在其中点作一标记。恢复平静呼吸，再嘱其深呼气后屏气，迅速沿左肩胛线自下而上叩至清音处，翻转板指，再作标记，嘱被检者恢复正常呼吸。用直尺测量两个标记间的距离，即肺下界移动范围。再叩右肩胛线处肺下界及肺下界移动范围。
⒋听诊：在肩胛间区脊柱两侧上下部位及左右腋后线、肩胛线上下部听诊后胸部，注意双侧对称部位的呼吸音是否正常，有无干、湿性啰音，胸膜摩擦音。嘱被检者以相同的声音强度发“yi（衣)”长音，在肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区左右共4点，对比两侧语音共振有无增强或减弱。
⒌脊柱触诊：判断脊柱有无侧弯，按压脊柱棘突及椎旁肌肉直至骶部，询问有无压痛。
⒍脊柱叩诊：先用间接叩击法，用叩诊锤直接叩击胸椎和腰椎棘突，再用间接叩击法叩诊，询问有无叩击痛。
⒎检查双侧肋脊点和肋腰点有无触痛、肋脊角有无叩痛。
（五)腹部检查
嘱被检者取仰卧位，充分暴露腹部。请被检者屈膝并稍分开,放松腹肌，双上肢置于躯干两侧。
⒈视诊：蹲下平视腹部外形是否平坦。视诊腹部皮肤、呼吸运动、腹壁运动、腹壁静脉、胃肠蠕动等。
⒉听诊：在脐部听诊肠鸣音1分钟。在脐部、上腹部和下腹部等各区，听诊有无血管杂音。
⒊叩诊：全腹部叩诊，肝上下径的叩诊，肝区叩击痛检查，胃鼓音区叩诊，脾浊音区叩诊，经脐平面先左后右检查移动性浊音。
⒋触诊
浅触诊和深触诊：从左下腹开始逆时针方向触诊全腹部浅触诊，按浅触诊顺序再作深触诊。
压痛点检查：在右下腹脐与髂前上棘连线的中、外www.med126.com/shiti/1/3交界处检查McBurney点有无压痛及反跳痛。分别触压季肋点、上中输尿管点有无压痛。
训练作深的腹式呼吸2~3次，在右锁骨中线上单手法触诊肝脏，在右锁骨中线上双手法触诊肝脏，在前正中线上双手法触诊肝脏，作肝-颈静脉回流征检查，作Murphy征检查。双手法触诊脾脏，必要时取右侧卧位再作触诊。用双手触诊双肾。
作液波感检查。以一耳凑近上腹部，或用听诊器置于上腹部，以右手冲击触诊法振动胃部，听诊有无胃振水音。
腹壁反射：取棉签分别沿肋弓、脐水平、腹股沟，由外向内轻划腹壁，检查上、中、下腹壁反射。必要时应作肛门及生殖器检查（练习时不查)。
（六)上肢
⒈盖好被子，视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲。
⒉触诊指间关节和掌指关节，检查指关节运动，检查上肢远端肌力。触诊腕关节，检查腕关节运动。
⒊触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突，触诊滑车上淋巴结，检查肘关节运动和屈肘、伸肘时的肌力。
⒋检查左上臂内侧肘上3~4cm处皮肤湿度及弹性。
⒌暴露肩招生简章部，视诊肩部外形。触诊肩关节及其周围，检查肩关节运动。
⒍检查上肢触觉或痛觉。作肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射及Hoffmann征。
（七)下肢
⒈暴露下肢，视诊双下肢外形、皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲。
⒉双手触摸两侧腹股沟有无肿块及疝，触诊腹股沟淋巴结横组和纵组。
比较两侧股动脉搏动，并将听诊器体件置于股动脉搏动处，听诊有无射枪音；稍加用力，注意有无Duroziez双重杂音。
⒊检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动，触诊局部有无疼痛等。
⒋检查双下肢肌力。
⒌视诊及触诊膝关节，作浮髌试验及髌阵挛，检查膝关节屈曲运动。使
被检者屈膝，触摸腘窝淋巴结。
⒍触压胫骨前缘内侧有无凹陷性水肿，并作比较。触诊踝关节及跟腱，
触诊足背动脉。
⒎检查踝关节背屈、跖屈运动，双足背屈、跖屈肌力，踝关节内翻及外翻运动，屈趾、伸趾运动。
⒏检查下肢触觉或痛觉，检查踝阵挛。先左后右检查膝反射、跟腱反射、Babinski 征、 Oppenheim征、 Gordon征、Kernig征、Brudzinski征等。
（八)肛门直肠及生殖器检查章节以自学为主，练习课时一般不作检查。
（九)共济运动：请被检查者站立，分别睁眼、闭眼作指鼻试验，检查双手快速轮替运动。
（十)步态与腰椎检查：观察步态，检查屈腰、伸腰、腰椎侧弯及旋转运动。
体检完毕，盖好被子，收拾器具，感谢被检者的合作。
